立て替え払いをした

次のような場合、一旦、本人が診療費を全額支払い、あとで健康保険組合負担分※を請求し、払い戻しを受けることになります。
なお、入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は自己負担となります。

健康保険組合負担分

義務教育
就学前
義務教育
就学後~69歳
70歳以上75歳未満
8割 本人・家族ともに7割 現役並み所得者:
7割
一般(上記以外):
8割
  • 業務上や通勤途上の原因による病気やケガは健康保険から給付できません。労災保険から給付を受けることになります。
  • ケガや腰痛等(腰痛等は被保険者本人のみ)による療養費の申請をするときは、それぞれの提出書類に併せて負傷原因報告書を提出してください。

療養費とは

急病等で保険証を持たずに診療を受けるときや、やむを得ず非保険医にかかる場合は、一旦、自分で診療費を全額支払い、後からSGホールディングスグループ健康保険組合へ請求すれば払い戻しを受けることができます。
この場合、保険医療費を基準にして、かかった費用の健康保険組合負担分※が支給されます。

緊急やむを得ず自費で診療を受けたとき

提出書類
  1. 療養費申請書
  2. 診療(領収)明細書(医療機関証明用)
    調剤(領収)明細書(保険薬局証明用)
    ※検査項目や薬品名等がわかるもの
  3. 領収書(原本)
  4. 負傷原因報告書(ケガや腰痛等[腰痛等は被保険者本人のみ]のとき)

他の保険制度で受診し、その医療費を返納したとき

提出書類
  1. 療養費申請書
  2. 他保険から受け取った「診療報酬明細書(写)」の入った封筒
  3. 返納した際の領収書(原本)
  4. 負傷原因報告書(ケガや腰痛等[腰痛等は被保険者本人のみ]のとき)

海外で受診したとき

被保険者やその被扶養者が海外に在住中、または旅行中に受診した場合の費用は、療養費払いとして後日払い戻されます。
ただし、日本の健康保険での治療方針をはじめとした取り決めは、海外では通用しません。
つまり、治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるものと考えられますから、その費用をすべて給付することはできません。
したがって、海外の病院で証明された診療内容明細書、領収明細書に基づいて国内の保険での治療費を基準とした額が、後日、海外療養費として支給されることになります。

提出書類
  1. 療養費申請書
  2. 海外用診療内容明細書(海外医療機関証明用)
  3. 領収書(原本)
    (外国語で作成されている場合、日本語訳を添付してください。)
  4. 負傷原因報告書(ケガや腰痛等[腰痛等は被保険者本人のみ]のとき)

その他

治療用装具等(コルセット・サポーター等)

治療用装具等が治療に必要なとき、基準料金の健康保険組合負担分※が支給されます。
ただし、定められた耐用年数期間内は再支給できません。

提出書類
  1. 療養費・第二家族療養費支給申請書
  2. 医師の意見書
  3. 作成した明細の分かる領収書(原本)
  4. 負傷原因報告書(ケガや腰痛等[腰痛等は被保険者本人のみ]のとき)
  5. 作成した治療装具の写真(実際に装着する現物であることが確認できるもの)
    ※2018年4月1日以降に治療用装具の費用を療養費として申請する場合は、作成した装具の写真が必要になります。

小児弱視等の治療用眼鏡等

平成18年4月1日から、9歳未満の小児の治療用眼鏡の購入について、健康保険が正式に適用されることになりました。


柔道整復師の施術代

捻挫や打撲、骨折等で柔道整復師にかかったときの費用が支給されます。 施術を受ける場合、『健康保険』が使えるものと使えないものが定められています。


はり・きゅう・マッサージの費用

医師の同意をうけ同意書がある場合に限り、はり、きゅう、マッサージの施術が決められた範囲内で受けられます。また、はり・きゅうの施術については、同一疾患について病院・医院で治療を受けている場合は、保険証は使えません。


その他の立て替え払いには

輸血の際の生血代、病気やケガのため移動が困難な患者が医師の指示で入院・転院した場合の移送費があります。

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