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※
は各事業所の健康保険事務担当者から受け取ってください。
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はSGホールディングスグループ健康保険組合へ依頼してください。
| 書類名 | ダウンロード | 簡易説明 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 用紙 |
エク セル |
記入 例 |
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| 被扶養者異動届 |
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－ |
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新たに扶養家族にするとき 扶養家族が減ったとき ※被扶養者認定に必要な書類については「被扶養者加入手続き」をご覧ください。
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| 被扶養者状況届 |
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－ |
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| 退職証明書 |
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－ | － | ||
| 給与支払証明書 |
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－ | － | ||
| 就労証明書 |
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－ | － | ||
| 雇用保険受給延長に関する届出書 |
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－ |
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| 仕送り申告書 |
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－ |
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| 諸変更（訂正）届 |
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－ | － | 名前が変わったとき・生年月日の訂正等 | |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 |
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－ | － | 退職後引き続き健康保険に加入するとき | |
| 任意継続被保険者資格取得 誓約書 |
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－ | － | ||
| 任意継続健康保険料 前納申込書 |
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－ | － | 前納制度を利用されるとき | |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 |
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－ | － | 任意継続被保険者の資格を喪失するとき | |
| 健康保険 被保険者証・資格確認書 滅失・棄損 再交付申請書（在職中） |
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－ |
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在職中に棄損・滅失で保険証または資格確認書を再発行するとき | |
| 健康保険 被保険者証・資格確認書 滅失届（退職時） |
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－ |
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退職する際に保険証または資格確認書をなくした為返却できないとき | |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
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－ | － | － | |
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 |
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－ | － | － | |
| 資格確認書交付申請書 |
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－ | － | 資格確認書の交付を希望するとき | |
| 高齢受給者基準収入額適用申請書 | |
－ | － | 高齢受給者の収入申請 | |
| 高齢受給者証再交付申請書 | |
－ | － | 滅失・棄損等で高齢受給者証を再発行するとき | |
| 書類名 | ダウンロード | 簡易説明 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 用紙 |
エク セル |
記入 例 |
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| 出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書 |
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－ |
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被保険者または被扶養者が出産したときで、直接支払制度を利用しないとき | |
| 出産育児一時金等請求書 （受取代理用） |
|
－ |
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被保険者または被扶養者が出産したときで、受取代理制度を利用するとき | |
| 出産手当金・出産手当金付加金請求書 | |
－ |
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被保険者が出産したとき | |
| 出産手当金遅延理由書 |
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－ | － | 産後56日の翌日から3ヵ月経過しているとき | |
| 傷病手当金請求書 | |
－ |
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被保険者が傷病により休業しているとき | |
| 傷病手当金遅延理由書 |
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－ | － | 提出日において、請求期間の初日より3ヵ月経過しているとき | |
| 療養費申請書、診療＜領収＞明細書（医療機関用） |
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－ | － | “医療機関”受診時に全額自費負担したとき | |
| 療養費申請書、調剤＜領収＞明細書（保険薬局用） |
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－ | － | 保険医より処方された薬の費用を“保険薬局”で全額自費負担したとき | |
| 療養費申請書 |
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－ | － | 治療用装具等・他保険を使用したとき | |
| 療養費申請書（はり・きゅう用） |
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－ | － | 保険診療が適用される場合のみ ～R6.9月分まで |
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| 療養費申請書（はり・きゅう用） |
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－ | － | 保険診療が適用される場合のみ R6.10月分～ |
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| 療養費申請書（マッサージ用） |
|
－ | － | 保険診療が適用される場合のみ ～R6.9月分まで |
|
| 療養費申請書（マッサージ用） |
|
－ | － | 保険診療が適用される場合のみ R6.10月分～ |
|
| 海外用診療内容明細書 | |
－ | － | 海外で診療を受けたとき | |
| 埋葬料（費）・家族埋葬料請求書 |
|
－ |
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被保険者・被扶養者が死亡したとき | |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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－ | － | 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき | |
| 限度額適用認定申請書 |
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－ | － | 医療費の窓口支払を法定自己負担限度額までにしたいとき | |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（被保険者が住民税非課税者のとき） |
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－ | － | 被保険者が住民税非課税者で医療費の窓口支払を法定自己負担限度額までにしたいとき | |
| 限度額適用認定証滅失届 |
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－ | － | 認定証をなくしたため返却できないとき | |
| 限度額適用認定証再交付申請書 | |
－ | － | 有効期限内の認定証を滅失・棄損し再発行するとき | |
| 高額医療費資金貸付申込書兼借用書 | |
－ | － | 高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき | |
| 第三者行為による傷病届 |
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－ |
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自動車事故等、相手がいるケガのとき | |
| 第三者行為による傷病届（交通事故以外） |
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－ | － | 交通事故以外（暴行・傷害等）による相手がいるケガのとき | |
| 負傷原因報告書 |
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ケガをしたとき | |
| 負傷原因報告書＜被保険者本人腰痛用＞ |
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－ | 被保険者本人が腰や首に痛みがあるとき | |
| 負傷原因報告書＜柔整用＞ | |
－ | － | SGホールディングスグループ健康保険組合より照会があったとき | |
| 移送費支給申請書 |
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－ | － | 歩行が困難で緊急で病院に搬送されたとき | |
| 給付関係証明書交付等依頼書 |
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－ |
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医療費についての証明が必要なとき、給付金の支給決定通知書（自動払い分を除く）の再交付依頼 | |
| 書類名 | ダウンロード | 簡易説明 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 用紙 |
エク セル |
記入 例 |
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| ウィメンズ検診補助金申請書（個人申請用） |
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－ |
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検診費用補助を受けたいとき | |
| PSA検査費用補助申請書 |
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－ |
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検査費用補助を受けたいとき | |
| 健康増進活動参加申請書 | － |
|
－ | 事業場で健康増進活動を企画、実施するとき | |
| 健康増進活動実施報告書 | － |
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－ | ||
| 健康増進活動参加者名簿 | － |
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－ | ||
