※は各事業所の健康保険事務担当者から受け取ってください。
※はSGホールディングスグループ健康保険組合へ依頼してください。
書類名 | ダウンロード | 簡易説明 | |||
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用紙 |
エク セル |
記入 例 |
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被扶養者異動届 |
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新たに扶養家族にするとき 扶養家族が減ったとき ※被扶養者認定に必要な書類については「被扶養者加入手続き」をご覧ください。
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被扶養者状況届 |
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退職証明書 |
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給与支払証明書 |
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就労証明書 |
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雇用保険受給延長に関する届出書 |
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仕送り申告書 |
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諸変更(訂正)届 |
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- | - | 名前が変わったとき・生年月日の訂正等 | |
任意継続被保険者資格取得申請書 |
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- | - | 退職後引き続き健康保険に加入するとき | |
任意継続被保険者資格取得 誓約書 |
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任意継続健康保険料 前納申込書 |
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- | - | 前納制度を利用されるとき | |
任意継続被保険者資格喪失申出書 |
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- | - | 任意継続被保険者の資格を喪失するとき | |
再交付申請書(在職中) |
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在職中に棄損・滅失で保険証を再発行するとき | |
被保険者証滅失届(退職時) |
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退職する際に保険証をなくした為返却できないとき | |
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
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資格情報のお知らせ 再交付申請書 |
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資格確認書交付申請書 |
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- | - | 資格確認書の交付を希望するとき | |
高齢受給者基準収入額適用申請書 | ![]() |
- | - | 高齢受給者の収入申請 | |
高齢受給者証再交付申請書 | ![]() |
- | - | 滅失・棄損等で高齢受給者証を再発行するとき |
書類名 | ダウンロード | 簡易説明 | |||
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用紙 |
エク セル |
記入 例 |
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ウィメンズ検診補助金申請書(個人申請用) |
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検診費用補助を受けたいとき | |
PSA検査費用補助申請書 |
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検査費用補助を受けたいとき | |
健康増進活動参加申請書 | - |
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- | 事業場で健康増進活動を企画、実施するとき | |
健康増進活動実施報告書 | - |
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健康増進活動参加者名簿 | - |
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