交通事故等にあった

交通事故やケンカ等、他人の行為が原因でケガをした場合、健康保険証を使って治療をしたときは、すみやかにSGホールディングスグループ健康保険組合へ「第三者行為による傷病届」の届出をしてください。

すぐに提出できないときは、口頭や電話ですぐにSGホールディングスグループ健康保険組合へ連絡し、後日できるだけ早く正式な書類を提出してください。


提出書類 提出期限 補足・注意事項
第三者行為による傷病届 書類一式 事態発生後
速やかに
4種類(計5枚)の届出用紙が印刷されます。
  • 第三者行為による傷病届
  • 事故発生状況報告書
  • 念書兼同意書
  • 誓約書
交通事故証明書の原本 人身事故の表示
警察署・交番等に備え付けの申請用紙により交付されます。
下記のいずれかを添付してください。
  • 示談書の写し
  • 損害賠償額の内容がわかる書類の写し
  • 免責証書の写し
示談をしているときまたは損害賠償額を決定したとき等に過失割合がわかる書類を添付
  • 第三者行為による傷病届 書類一式 PDF PDF

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