一部のコンテンツをご覧いただくためには、 Adobe® Reader®が必要です。
高額療養費制度では、医療費が高額になり自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が後から払い戻しされます。 ただし払い戻しにはおよそ3ヶ月以上かかる為、一旦は多額の費用を支払って一時的に立て替えなくてはなりません。
70歳未満の方であればあらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受け医療機関の窓口で提示することで、支払上限額が法定自己負担限度額までに抑えることができます。
70歳以上の方が窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき
これまで、70歳から74歳の方については、高齢受給者証を提示することにより窓口負担が法定自己負担限度額までで済みましたが、平成30年8月診療分から70歳以上の現役並み所得者(標準報酬月額28万円～79万円)の方については限度額適用認定証の提示が必要になりました。
くわしくは「高齢者の医療」のページをご覧ください。
下記申請書に必要事項を記入し、SGホールディングスグループ健康保険組合へ直接ご提出ください。
到着後「限度額適用認定証」を交付します。
被保険者が、住民税課税の場合
被保険者が、住民税非課税の場合
※下表（医療費の法定自己負担限度額(70歳未満)）の所得区分で「ア」または「イ」に該当する場合は、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「ア」または「イ」の該当となりますので、「健康保険限度額適用認定申請書」をご提出ください。
【添付書類】
注意（必ずお読みください。）
| 所得区分 | （A）法定自己負担限度額 | （B）給付控除額 | |
|---|---|---|---|
| ア | 課税所得690万円以上 (標準報酬月額83万円以上) |
252,600円+（医療費-842,000円）×1% 《多数該当：140,100円》 |
30,000円 |
| イ | 課税所得380万円以上 (標準報酬月額53～79万円) |
167,400円＋（医療費-558,000円）×1％ 《多数該当：93,000円》 |
|
| ウ | 課税所得145万円以上 (標準報酬月額28～50万円) |
80,100円＋（医療費-267,000円）×1％ 《多数該当：44,400円》 |
|
| エ | 課税所得145万円未満 (標準報酬月額26万円以下) |
57,600円 《多数該当：44,400円》 |
|
| オ | 市区町村民税非課税者等 | 35,400円 《多数該当：24,600円》 |
|
※ア」または「イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「ア」または「イ」の該当となります。
※標準報酬月額28万円～53万円未満の場合で食事負担分を除く。
限度額認定証の提示により、窓口での支払いが一定の金額にとどめられます。
付加給付については、従来どおり窓口負担がSGホールディングスグループ健康保険組合で定める自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が事業主を経由して払い戻しされます。
次の場合には「限度額適用認定証」の返却をお願いします。
