高額療養費「限度額適用認定証」の交付について｜高額な医療費を支払った｜保険給付いろいろ｜健保のしくみ

健保のしくみ

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高額療養費「限度額適用認定証」の交付について

高額療養費制度では、医療費が高額になり自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が後から払い戻しされます。ただし払い戻しにはおよそ3カ月以上かかる為、一旦は多額の費用を支払って一時的に立て替えなくてはなりません。

窓口での支払いを自己負担限度額に抑えたい場合は、マイナ保険証を提示するか、事前に申請を行い限度額適用認定証の交付を受けて窓口に提示することで適用されます。

お手元の高齢受給者証をご確認ください。負担割合が２割（所得区分：一般）の方は申請不要です。また負担割合が3割で所得区分が現役並み所得者Ⅲの方も申請不要です。ただし所得区分が現役並み所得者Ⅰ、Ⅱの方については、申請が必要となります。詳しくは高齢者の医療をご覧ください。

ポイント

限度額適用認定証がなくても、マイナ保険証を利用すれば事前の手続きなく高額療養費の限度額を超える一時的な支払いが不要になります！

マイナポータルの登録後、健康保険の情報が正しく紐づけされているかご確認ください

ただし、被保険者が住民税非課税の場合は、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を下記【手続き】限度額適用認定証を利用する場合のとおりＳＧホールディングスグループ健康保険組合へご提出ください。

下記申請書に必要事項を記入し、SGホールディングスグループ健康保険組合へ直接ご提出ください。
到着後「限度額適用認定証」を交付します。

被保険者が、住民税課税の場合

被保険者が、住民税非課税の場合

※下表（医療費の法定自己負担限度額(70歳未満)）の所得区分で「ア」または「イ」に該当する場合は、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「ア」または「イ」の該当となりますので、「健康保険限度額適用認定申請書」をご提出ください。

【添付書類】

被保険者の非課税証明書（原本）
4月～7月の診療分は前年度の非課税証明書、8月から翌年3月診療分は当年度の非課税証明書を添付してください。
非課税世帯の限度額となり、入院時食事療養費の標準負担額が減額になります。

注意（必ずお読みください。）

発効年月日は、申請書をSGホールディングスグループ健康保険組合で受け付けた月の1日となります。
交付申請が間に合わず窓口負担を全額支払われた場合は、後日、高額療養費として、自動支給されますので、最終的な負担額は変わりません。（診療月の3～4ヵ月後となります。）
傷病が、業務上または通勤・退勤途上に発生したものである場合は、健康保険は使用できません。
勤務先へ業務災害または通勤災害の手続きを依頼してください。
傷病の原因が、第三者行為による場合（事故やケンカ等）は、第三者行為による傷病届の提出が必要です。
詳しくは「交通事故等にあった（各種届出・申請方法）」をご覧ください。
傷病がけがの場合は、「負傷原因報告書」を、腰痛の場合（被保険者本人のみ）は「負傷原因報告書＜被保険者本人腰痛用＞」を一緒にご提出ください。
- 負傷原因報告書
- 負傷原因報告書＜被保険者本人腰痛用＞
申請は適用対象者ごとに必要です。

医療機関等の窓口では、必ずマイナ保険証または限度額適用認定証を提示してください。
窓口負担額は、医療機関ごとに1ヵ月につき、法定自己負担限度額までとなります。
入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。
限度額の適用は同一月、同一医療機関での受診が対象です。
ただし、入院・外来（医科）・外来（歯科）は分けてそれぞれ計算します。
マイナ保険証または限度額適用認定証を提示しない場合、オンライン資格確認で所得区分の確認をされなかった医療機関等に受診された場合は、従来どおり償還払いとなります。
世帯合算についての取り扱いは、従来どおり償還払いとなります。

※ア」または「イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「ア」または「イ」の該当となります。

【例】医療費の総額が50万円の場合

※標準報酬月額28万円～53万円未満の場合で食事負担分を除く。

限度額認定証の提示により、窓口での支払いが一定の金額にとどめられます。

付加給付については、従来どおり窓口負担がSGホールディングスグループ健康保険組合で定める自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が事業主を経由して払い戻しされます。

次の場合には「限度額適用認定証」の返却をお願いします。