高額療養費「限度額適用認定証」の交付について

高額療養費制度では、医療費が高額になり自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が後から払い戻しされます。 ただし払い戻しにはおよそ3ヶ月以上かかる為、一旦は多額の費用を支払って一時的に立て替えなくてはなりません。

70歳未満の方であればあらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受け医療機関の窓口で提示することで、支払上限額が法定自己負担限度額までに抑えることができます。

70歳以上の方が窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき

これまで、70歳から74歳の方については、高齢受給者証を提示することにより窓口負担が法定自己負担限度額までで済みましたが、平成30年8月診療分から70歳以上の現役並み所得者(標準報酬月額28万円~79万円)の方については限度額適用認定証の提示が必要になりました。
くわしくは「高齢者の医療」のページをご覧ください。


手続き

下記申請書に必要事項を記入し、SGホールディングスグループ健康保険組合へ直接ご提出ください。
到着後「限度額適用認定証」を交付します。

被保険者が、住民税課税の場合

  • 健康保険限度額適用認定申請書 

被保険者が、住民税非課税の場合

  • 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 

【添付書類】

  • 被保険者の非課税証明書(原本)
    4月~7月の診療分は前年度の非課税証明書、8月から翌年3月診療分は当年度の非課税証明書を添付してください。
    非課税世帯の限度額となり、入院時食事療養費の標準負担額が減額になります。

注意(必ずお読みください。)

  • 発効年月日は、申請書をSGホールディングスグループ健康保険組合で受け付けた月の1日となります。
    交付申請が間に合わず窓口負担を全額支払われた場合は、後日、高額療養費として、自動支給されますので、最終的な負担額は変わりません。(診療月の3~4ヵ月後となります。)
  • 傷病が、業務上または通勤・退勤途上に発生したものである場合は、健康保険は使用できません。
    勤務先へ業務災害または通勤災害の手続きを依頼してください。
  • 傷病の原因が、第三者行為による場合(事故やケンカ等)は、第三者行為による傷病届の提出が必要です。
    詳しくは「交通事故等にあった(各種届出・申請方法)」をご覧ください。
  • 傷病がけがの場合は、「負傷原因報告書」を、腰痛の場合(被保険者本人のみ)は「負傷原因報告書<被保険者本人腰痛用>」を一緒にご提出ください。
    • 負傷原因報告書 PDF EXCEL PDF
    • 負傷原因報告書<被保険者本人腰痛用> PDF EXCEL
  • 申請は適用対象者ごとに必要です。
申請等の流れ
申請等の流れ

医療費の法定自己負担限度額(70歳未満)

所得区分 (A)法定自己負担限度額 (B)給付控除額
課税所得690万円以上
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
《多数該当:140,100円》
30,000円
課税所得380万円以上
(標準報酬月額53~79万円)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
《多数該当:93,000円》
課税所得145万円以上
(標準報酬月額28~50万円)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
《多数該当:44,400円》
課税所得145万円未満
(標準報酬月額26万円以下)
57,600円
《多数該当:44,400円》
市区町村民税非課税者等 35,400円
《多数該当:24,600円》
  • 医療機関等の窓口では、必ず「被保険者証」に「限度額適用認定証」を添えて提出してください(入院の場合は退院の際に返却されます)。
  • 窓口負担額は、医療機関ごとに1ヵ月につき、法定自己負担限度額までとなります。
  • 入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。
  • 限度額の適用は同一月、同一医療機関での受診が対象です。
    ただし、入院・外来(医科)・外来(歯科)は分けてそれぞれ計算します。
  • 「限度額適用認定証」を提示しない場合は、従来どおり償還払いとなります。
  • 世帯合算についての取り扱いは、従来どおり償還払いとなります。
【例】医療費の総額が50万円の場合

※標準報酬月額28万円~53万円未満の場合で食事負担分を除く。

医療費の総額が500,000円の場合

限度額認定証の提示により、窓口での支払いが一定の金額にとどめられます。

付加給付(一部負担還元金・合算高額療養費付加金・家族療養費付加金)について

付加給付については、従来どおり窓口負担がSGホールディングスグループ健康保険組合で定める自己負担限度額を超えた場合、その超えた額が事業主を経由して払い戻しされます。

「限度額適用認定証」の返却について

次の場合には「限度額適用認定証」の返却をお願いします。

  • 有効期限に達したとき
  • 被保険者の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき
  • 適用対象者が70歳になったとき
  • 退職等により資格を喪失したとき
  • 異動等により被保険者証の記号・番号が変わったとき
  • 標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき

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