被保険者が傷病により休業している

被保険者が業務外・通勤外の病気やケガで会社を休み、給料がもらえなかったとき、被保険者や家族の生活をまもるために、「傷病手当金」が支給されます。傷病手当金の額より少ない給料を受けている場合はその差額が支給されます。


提出書類 提出期限 補足・注意事項
傷病手当金請求書 請求期間経過後に「医師の意見」を受け速やかに
  • 業務上の傷病等は対象外となります。
  • 請求が長期になるときは、給料〆切日にあわせて1ヵ月毎に請求してください。
  • 請求書の所定欄に「医師の意見」と「事業主の証明」が必要です。
  • 任意継続・資格喪失者は支給要件を満たしているときのみ支給されます。
傷病手当金遅延理由書 --- 提出日において、請求期間の初日より3ヵ月経過しているとき添付
負傷原因報告書 初回提出時 傷病の原因が、ケガや腰痛のとき添付
  • 傷病手当金請求書 PDF PDF
  • 傷病手当金遅延理由書 PDF
  • 負傷原因報告書 PDF EXCEL PDF
  • 負傷原因報告書(被保険者本人腰痛用)PDF EXCEL

ダウンロード不可の用紙はSGホールディングスグループ健康保険組合までお問い合わせください。

ページトップへ