申請用紙ダウンロード｜川崎重工業健康保険組合

申請用紙ダウンロード

印刷時のご注意

●ご利用の環境によっては、ブラウザ（Web画面）で申請書を開いた状態から印刷しようとしてもうまくいかない場合があります。その場合は、一旦デスクトップ等へ保存してから印刷をお試しください。
●裏紙・再利用等の用紙は使用不可です。

保険証・適用に関する書式

No	保険証・適用関連	ダウンロード		簡易説明	関連ページ
No	保険証・適用関連	用紙	記入例	簡易説明	関連ページ
1	被扶養者（異動）届＜増加＞ ※A4・カラーで印刷してください	川崎重工業・川崎車両・カワサキモータースにお勤めの方		家族が加入するとき	新たに被扶養者にしたいとき家族を扶養に入れたいとき
1	被扶養者（異動）届＜増加＞ ※A4・カラーで印刷してください	川崎重工業関連会社にお勤めの方		家族が加入するとき
2	申立書兼申請対象者現況届			被扶養者に異動があったとき ※被扶養者（異動）届＜増加＞と同時に提出
3	被扶養者（異動）届＜削除＞ ※A4・カラーで印刷してください			家族が脱退するとき	家族が扶養から外れるとき
4	介護保険（特定）被保険者（海外出向・国内帰任）届			海外に出向、日本に帰任するとき
5	健康保険被扶養者　国内居住要件例外届			被扶養者が住所を海外に移したとき、住所が海外にある者を被扶養者に入れたいとき
6	被保険者・被扶養者住所変更（訂正）届			被保険者・被扶養者に住所変更のあったとき	引越したとき
6	被保険者・被扶養者住所変更（訂正）届			住民票住所の変更を伴わない単身赴任の開始・終了の場合	引越したとき
7	被保険者・被扶養者諸事項変更（訂正）届			氏名や生年月日等に変更（訂正）のあったとき	名前が変わったとき
8	健康保険　資格確認書　（再）交付申請書			資格確認書が必要なとき	資格確認書
9	健康保険　被保険者証・資格確認書　滅失届			被保険者証・資格確認書をなくしたとき	従来の保険証・資格確認書をなくしたとき
10	健康保険限度額適用認定申請書			医療費が高額になるとき	限度額適用認定証の交付について
11	健康保険限度額適用認定証＜再交付＞申請書			限度額適用認定証を再発行するとき	限度額適用認定証の交付について
12	健康保険（高齢受給者証・限度額適用認定証）滅失届			高齢受給者証・限度額適用認定証をなくしたとき	高齢受給者証限度額適用認定証の交付について
13	健康保険高齢受給者証＜再交付＞申請書			高齢受給者証を再発行するとき	高齢受給者証
14	健康保険　資格確認書　返却届			有効期限内の資格確認書を返却するとき
15	健康保険　被保険者証　返却届			令和7年12月1日までに被保険者証を返却するとき
16	健康保険任意継続被保険者資格取得申請書			資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき	会社を辞めた後の任意継続
17	健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書			（就職の場合）就職先から交付された資格情報のお知らせまたは資格確認書のコピーを添付	会社を辞めた後の任意継続
				（75歳になった場合）後期高齢者医療保険の資格情報のお知らせまたは資格確認書のコピーを添付
				（脱退を希望の場合）添付資料なし

保険証・適用に関する申請書の提出先について

給付・請求に関する書式（提出先は関連ページにてご確認ください）

被保険者等記号・番号の確認方法について

※必ずA4サイズで印刷してください。

※注意事項をよく読んで記入し、提出してください。

※ダウンロードしたPDF様式には必要事項以外書き込まないでください。

No	給付・請求関連	ダウンロード		簡易説明	関連ページ
No	給付・請求関連	用紙	記入例	簡易説明	関連ページ
1	傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書 ※2枚1組で提出してください。両面印刷不可			病気やけがで仕事を休んだとき	病気やケガで仕事を休んだとき（傷病手当金）
2	退職後の継続給付対象療養・日常生活等に関する状況報告書 ※2枚1組で提出してください。両面印刷不可			退職後も継続して傷病手当金を請求するとき	病気やケガで仕事を休んだとき（傷病手当金）
3	療養費支給申請書（治療用装具）			治療用装具を購入・装着したとき	医療費を立替払いしたとき（療養費）
4	【添付用】治療用装具作製確認書オーダーメイド装具：回答書A 既製品装具：回答書B
5	【添付用】治療用装具写真添付台紙
6	療養費支給申請書（治療用装具以外）			医療費を立替払いしたとき
7	海外療養費支給申請書			海外で受診したとき
8	診療内容明細書（様式A）
9	診療内容明細書（翻訳文　様式A’）
10	領収明細書（様式B）
11	領収明細書（翻訳文　様式B’）
12	歯科診療内容明細書（様式）
13	調査に関わる同意書（日本語と英語の両方とも記述が必要）
14	社会保険用国際疾病予防分類表
15	旅券、航空券等の渡航が確認できる書類の写し
16	療養費支給申請書（はり・きゅう用）			はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき	はり師・きゅう師、あんま・マッサージ・指圧師の施術
17	療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）
18	医師の施術同意書（はり・きゅう用）
19	医師の施術同意書（あんま・マッサージ・指圧用）
20	高額医療費資金貸付申込書	組合へ		高額医療費貸付制度を利用するとき	高額な医療費を支払ったとき
21	出産育児一時金請求書（全額請求用）			直接支払制度を利用せず出産したとき	本人または被扶養者が出産したとき（出産育児一時金）
22	出産育児一時金請求書（受取代理用）			受取代理制度を利用して出産したとき
23	出産費資金貸付申込書	組合へ		出産貸付金を利用するとき
24	出産手当金請求書			出産で仕事を休むとき	出産で仕事を休んだとき(出産手当金)
25	埋葬料（費）請求書			死亡したとき	亡くなったとき
26	移送承認申請書・移送届	組合へ		移送費承認の申請をするとき	入院・転送等にかかる移送費
27	移送費支給申請書	組合へ		移送費の請求をするとき	入院・転送等にかかる移送費
28	負傷原因届等			事故にあい、健康保険を使用して治療を受けるとき	事故にあったとき
29	人身事故証明書入手不能理由書			「物損事故」で、当組合より本用紙の提出を求められたとき	事故にあったとき

検診・人間ドック・インフルエンザ予防接種に関する書式（提出は当組合健康管理課へ）

被保険者等記号・番号の確認方法について

No	保健事業関連	ダウンロード		簡易説明	関連ページ
No	保健事業関連	用紙	記入例	簡易説明	関連ページ
1	検診補助金申請書			検診を受けたとき	人間ドック・各種検診
2	人間ドック利用申込書			人間ドックを受けるとき ※受診日の2週間前までにご提出ください。（当組合必着）	人間ドック・各種検診
3	インフルエンザ予防接種補助金申請書			インフルエンザ予防接種を受けたとき（被扶養者・任意継続者のみ）	インフルエンザ予防接種補助
4	特定健診情報提供に関する不同意申請書			特定健診データ等の引継ぎを希望されないとき	特定健診・特定保健指導