被扶養者の認定基準とは?

被保険者の収入によって生活している家族は被扶養者として健康保険の給付を受けることができます。 ただし健康保険の被扶養者になるには、家族なら誰でもなれるというものではなく、 家族の範囲、収入等の一定条件を満たし被扶養者として資格があると認定されることが必要です。

健康保険の扶養家族の定義は扶養手当や税法上の扶養家族とは基準が全く異なります。 また認定基準にかかわらず、75歳以上の方は、後期高齢者医療制度の適用対象者となりますので、 被扶養者になることができません。

認定基準

被扶養者として認められる範囲

被扶養者になれる家族の範囲は、三親等内の親族と決められています。また、同一世帯か否かにより条件が異なります。

三親等内親族範囲図

同一世帯でなくてもよい人

配偶者(内縁を含む)・子・孫・兄姉弟妹・父母等直系尊属

同一世帯であることが条件の人

上記以外の三親等内の親族(義父母等)、被保険者の内縁の配偶者の父母・連れ子

「同一世帯」とは単なる同居ではありません。
「同一世帯」とは被保険者と住居および生計(家計)を共同にすることであり、 同じ住所に住んでいても生計を分けている場合は、「別世帯」となります。

被扶養者の収入基準

  • ●同居の場合
1) 認定対象者の年間収入が130万円未満(60歳以上または障害年金受給者は180万円未満)で、連続する3カ月の平均収入月額が下表の収入限度額未満であること。
被扶養者の年齢 収入限度額
59歳以下 月額 108,334円未満
日額     3,612円未満
60歳以上
(または障害者)
月額 150,000円未満
日額     5,000円未満
2) 認定対象者の年間収入が被保険者の年間収入の2分の1未満であること。
  • ●別居の場合
1) 「同居の場合」1)と同様。
2) 認定対象者の年間収入は被保険者の年間収入の2分の1未満であって、被保険者が毎月継続的に仕送りを行い、認定対象者の生活費のほとんどを主として負担していること。また仕送り額を加えた収入合計額が生計可能な金額であること。

年間収入とは、原則として継続的に生じる収入で、認定日以後1年間の見込み収入を言います。

優先扶養義務

被保険者以外の優先扶養義務者が他にいないこと、 もしくは被保険者以外の優先扶養義務者がいる場合は、優先扶養義務者に扶養能力がなく被保険者が扶養せざるを得ない理由が必要です。

優先扶養義者の例
  • 母の場合は、その配偶者である「父」
  • 兄弟姉妹の場合は、親である「両親」
  • 祖父母の場合は、子である「両親」

夫婦共働きの場合

1) 年間収入(過去、現時点、将来の収入等から今後1年間の収入を見込んだもの)が多いほうの被扶養者とします。
2) 夫婦双方の年間収入の差額が年間収入の多い方の1割以内である場合、主として生計を維持する者の被扶養者とします。

複数の子どもがいる場合、父母で分けて扶養することは健康保険法で認められていないため、年間収入の多い方の親が子ども全員を扶養することになります。
ただし、新たに誕生した子については、改めて夫婦双方の年間収入の比較により認定手続きを行うため、父母で分けて扶養する場合がございます(育児休業等の取得により収入が減った場合は、特例として扶養替えは行わないため)。
また、雇用契約の変更等に伴い、年間収入が逆転した場合には、扶養替えの手続きが必要となります。

生計維持関係

被扶養者は主として被保険者の収入によって生計を維持されることが必要です。別居している場合は被扶養者の年収を12カ月で割った額以上の金額を毎月定期的に被保険者が仕送りする必要があります。ただし被保険者の単身赴任による別居や18歳以下の全日制の学生などの別居については仕送りは不要です。

仕送りの際は、銀行や郵便局等の公的機関を利用し、日付、金額、送金人、受取人が確認できる方法で行い、仕送りの証明書(振込利用明細等)は廃棄せず2年間は大切に保管してください。 被扶養者がどんなに近隣にお住まいでも手渡しによる仕送りは認められません。

被扶養者の国内居住要件

  • ●日本国内に住所を有する者
    原則として住民票の有無(住民基本台帳に住民登録されているか)によって判断されます。
  • ●日本国内に住所を有しないが日本国内に生活の基礎があると認められる者
    これまで日本で生活しており、渡航目的に照らし、今後も再び日本で生活する可能性が高いと認められ、かつ渡航目的が就労ではない者の場合、日本に住所(住民票)がなくても例外として国内居住要件を満たしていると判断されます。
【例外として認められる事由と確認書類の例】
例外として認められる事由 確認書類の例
①外国において留学をする学生 ビザ、学生証、在学証明書、入学証明書等の写し
②外国に赴任する被保険者に同行する者
(原則、配偶者・子のみ)
ビザ、海外赴任辞令、海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し
③就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者
(観光、保養またはボランティア活動等)
ビザ、ボランティア派遣機関の証明、ボランティアの参加同意書等の写し
④被保険者の海外赴任中に出産・婚姻等で身分関係が生じた者であって②と同等と認められる者 出生や婚姻等を証明する書類等の写し

被扶養者資格チェックチャート

チェックチャート

被扶養者認定後の見直し

被扶養者認定後も定期的に被扶養者資格調査を実施しています。
生活状況の変化によって被扶養者としての認定基準を満たさなくなることがありますので 定期的な被扶養者資格調査にご協力お願いいたします。
また虚偽の申請により不正に被扶養者資格が認められ保険給付等を受けた場合は、 資格を取得した日まで遡り被保険者に全額返金の請求をすることになります。

関連リンク
「年収の壁・支援強化パッケージ」における被扶養者認定の取扱いのお知らせ
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