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各社人事・総務担当部署を通して速やかにazbilグループ健康保険組合へ提出してください。
任意継続被保険者の方は、ａｚｂｉｌグループ健康保険組合に直接ご提出してください。
【Microsoft Edge使用時の注意事項】
Microsoft
Edgeを使用している場合、ブラウザ上で申請用紙のPDFファイルを開くと漢字の入力ができないことがあります。（Microsoft社仕様による）
申請用紙のPDFファイルは、使用するPCのローカルに一旦保存し、Adobe Acrobat
Reader DC等でファイルを開き入力してください。
| 限度額適用認定証 | ダウンロード | 簡易説明 | ||
|---|---|---|---|---|
| EXCEL | 記入例 | |||
| 健康保険限度額適用認定申請書 |
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記入例 |
入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき |
| 適用 | ダウンロード | 簡易説明 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| EXCEL | 記入例 | ||||
| 被扶養者異動届 |
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 (増) (減) |
新たに扶養家族にするとき 扶養家族が減ったとき ※アズビル株式会社にお勤めの方は「アズビル株式会社専用」の様式を使用してください。 |
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(アズビル株式会社専用 ) |
(アズビル株式会社専用 ) |
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| 誓約書 |
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新たに扶養家族にするとき | |
| 健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 |
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退職後もａｚｂｉｌグループ健康保険組合に加入したい場合 会社を辞めた後の任意継続 |
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| 任意継続被保険者 資格喪失申出書 |
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任意継続被保険者を脱退するとき ※期間満了による資格喪失は手続き不要です。 会社を辞めた後の任意継続 |
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| 氏名変更（訂正）届 | 本人 | 各社人事・総務担当部署にある用紙に記入してください。 |
本人（社員）の名前が変わったとき ※保険証の添付が必須です。 |
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| 家族 |
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家族の名前が変わったとき、 被扶養者異動届に記入してください。
※保険証の添付が必須です。 |
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| 生年月日訂正届 | 本人 | 各社人事・総務担当部署にある用紙に記入してください。 | 本人（社員）の生年月日を訂正するとき ※保険証の添付が必須です。 |
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| 家族 |
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家族の生年月日を訂正するときは、 被扶養者異動届に記入してください。 ※保険証の添付が必須です。 |
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| 住所登録（変更）届 |
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引越した | |
| 健康保険被保険者証 滅失・再交付申請書 |
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保険証をなくした、または破損等により再発行するとき | |
| 介護保険適用除外（該当・不該当）届 | 各社人事・総務担当部署にある用紙に記入してください。 | 海外勤務により介護保険の適用を除外する手続き | |||
| 育児休業取得者申請書 | 各社人事・総務担当部署にある用紙に記入してください。 | 育児休業中の保険料免除申請 | |||
| 現況届 |
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証憑書類で確認ができない場合に使用します。 | ||
| 現況申立書（海外在住用） |
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（被扶養者のみ）海外在住等により日本国内に住所を有しない方 被扶養者の国内居住要件（令和2年4月より） |
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| 事業主証明様式（aG版） |
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「年収の壁・支援強化パッケージ」について | |||
| 資格確認書（交付・再交付）申請書 |
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申請書の理由欄に該当する方 資格確認書について ※アズビル株式会社にお勤めの方は「アズビル株式会社専用」の様式を使用してください。 |
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(アズビル株式会社専用 ) |
(アズビル株式会社専用 ) |
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| 資格情報のお知らせ再交付申請書 |
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マイナポータルの「医療保険の資格情報」で代用可能なため、原則、再交付の申請は不要です。 デジタル庁：マイナポータルとは |
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| 個人番号届（変更・訂正用） |
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マイナンバーに変更または訂正があった場合に使用します。 | ||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
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マイナ保険証の利用登録解除を申請する方は会社を経由して提出してください。（「資格確認書」の申請不要） 保険証をお持ちでない方は解除申請手続き完了後、資格確認書を交付します。 保険証お持ちの方は、2025年12月1日まで使用可能なため資格確認書の交付はありません。 |
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| 回収不能届 |
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事業所の方のみ使用します | ||
| 給付 | ダウンロード | 簡易説明 | ||
|---|---|---|---|---|
| EXCEL | 記入例 | |||
| （被保険者・家族）出産育児一時金（付加金）請求書 |
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本人（被保険者）または家族（被扶養者）が出産したとき | ||
| 出産手当金請求書 |
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本人（被保険者）が出産したとき | ||
| 傷病手当金請求書 |
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本人（被保険者）が傷病により休業しているとき | ||
| 被保険者・被扶養者療養費支給申請書（立替払等） |
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立替払いをした | ||
| 被保険者・被扶養者療養費支給申請書(治療用装具) |
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立替払いをした | ||
| 健康保険負傷原因届 |
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| 健康保険海外療養費支給申請書 |
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立替払いをした 海外で療養を受けたとき 【添付書類】診療内容明細書
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| 被保険者・被扶養者埋葬料（費）付加金請求書 |
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本人（被保険者）または家族（被扶養者）が死亡したとき | ||
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） |
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はり・灸、あんま・マッサージ・指圧（あはき）にかかるとき | ||
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） |
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はり・灸、あんま・マッサージ・指圧（あはき）にかかるとき | ||
| 移送承認届移送費支給申請書 | 【注】健康保険組合にお問い合せください。 | 入院・転院時等の移送費 | ||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき | ||
| 第三者の行為による傷病届 |
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自動車事故等、相手がいるケガのとき | |
| 医療費助成制度該当届（新規・更新・変更・終了） |
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| 振込口座登録票 |
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| 保健事業 | ダウンロード | 簡易説明 | ||
|---|---|---|---|---|
| EXCEL | 記入例 | |||
| 人間ドック受診票発行依頼書 |
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人間ドックを受診するとき ※本人（被保険者）と家族（被扶養者）が対象 |
| 人間ドック費用申込書 |
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| 「健康増進スポーツ支援補助」申請書 |
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メタボリック対策を目的としたスポーツ支援補助 ※本人（被保険者）のみ対象 |
| 保養所利用補助申請書 |
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共同利用保養所を利用するとき ※本人（被保険者）と家族（被扶養者）が対象 |
資格喪失証明書およびその他の証明書（保険料納付証明書等）が必要な場合は、各社人事・総務担当部署を通してご依頼ください。
任意継続被保険者の方はazbilグループ健康保険組合に直接ご依頼ください。
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