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azbilグループ健康保険組合

届出・申請用紙一覧

各社人事・総務担当部署を通して速やかにazbilグループ健康保険組合へ提出してください。
任意継続被保険者の方は、azbilグループ健康保険組合に直接ご提出してください。

限度額適用認定証 ダウンロード 簡易説明
PDF EXCEL 記入例
健康保険限度額適用認定申請書 PDF EXCEL PDF
記入例
入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき

適用 ダウンロード 簡易説明
PDF EXCEL 記入例
被扶養者異動届 PDF EXCEL PDF
(増)
PDF
(減)
新たに扶養家族にするとき
扶養家族が減ったとき
誓約書 PDF EXCEL PDF 新たに扶養家族にするとき
健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 PDF EXCEL PDF 退職後もazbilグループ健康保険組合に加入したい場合
会社を辞めた後の任意継続
任意継続被保険者 資格喪失申出書 PDF EXCEL PDF 任意継続被保険者を脱退するとき
※期間満了による資格喪失は手続き不要です。
会社を辞めた後の任意継続
氏名変更(訂正)届 本人 各社人事・総務担当部署にある用紙に記入してください。 本人(社員)の名前が変わったとき
※保険証の添付が必須です。
家族 PDF EXCEL PDF 家族の名前が変わったとき、 被扶養者異動届に記入してください。
※保険証の添付が必須です。
生年月日訂正届 本人 各社人事・総務担当部署にある用紙に記入してください。 本人(社員)の生年月日を訂正するとき
※保険証の添付が必須です。
家族 PDF EXCEL PDF 家族の生年月日を訂正するときは、 被扶養者異動届に記入してください。
※保険証の添付が必須です。
住所登録(変更)届 PDF EXCEL PDF
引越した
健康保険被保険者証 滅失・再交付申請書 PDF EXCEL PDF 保険証をなくした、または破損等により再発行するとき
介護保険適用除外(該当・不該当)届 各社人事・総務担当部署にある用紙に記入してください。 海外勤務により介護保険の適用を除外する手続き
育児休業取得者申請書 各社人事・総務担当部署にある用紙に記入してください。 育児休業中の保険料免除申請
回収不能届 PDF EXCEL   事業所の方のみ使用します

給付 ダウンロード 簡易説明
PDF EXCEL 記入例
(被保険者・家族)出産育児一時金(付加金)請求書 PDF     本人(被保険者)または家族(被扶養者)が出産したとき
出産手当金請求書 PDF     本人(被保険者)が出産したとき
傷病手当金請求書 PDF     本人(被保険者)が傷病により休業しているとき
被保険者・被扶養者療養費支給申請書(立替払等) PDF     立替払いをした
被保険者・被扶養者療養費支給申請書(治療用装具) PDF     立替払いをした
健康保険負傷原因届 PDF      
健康保険海外療養費支給申請書 PDF     立替払いをした
海外で療養を受けたとき
【添付書類】診療内容明細書
  • form APDF EXCEL
  • form BPDF EXCEL
  • form CPDF
被保険者・被扶養者埋葬料(費)付加金請求書
PDF     本人(被保険者)または家族(被扶養者)が死亡したとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
PDF     はり・灸、あんま・マッサージ・指圧(あはき)にかかるとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
PDF     はり・灸、あんま・マッサージ・指圧(あはき)にかかるとき
移送承認届移送費支給申請書 【注】健保にお問い合せください。 入院・転院時等の移送費
特定疾病療養受療証交付申請書 【注】健保にお問い合せください。 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
交通事故発生届第三者行為による傷病届 PDF EXCEL   自動車事故等、相手がいるケガのとき
医療費助成制度該当届(新規・更新・変更・終了) PDF EXCEL  

保健事業 ダウンロード 簡易説明
PDF EXCEL 記入例
人間ドック受診票発行依頼書 PDF EXCEL PDF 人間ドックを受診するとき
※本人(被保険者)と家族(被扶養者)が対象
人間ドック費用申込書 PDF EXCEL PDF
「健康増進スポーツ支援補助」申請書 PDF EXCEL PDF メタボリック対策を目的としたスポーツ支援補助
※本人(被保険者)のみ対象
保養所利用補助申請書 PDF EXCEL PDF 共同利用保養所を利用するとき
※本人(被保険者)と家族(被扶養者)が対象

    資格喪失証明書およびその他の証明書(保険料納付証明書等)が必要な場合は、各社人事・総務担当部署を通してご依頼ください。

    任意継続被保険者の方はazbilグループ健康保険組合に直接ご依頼ください。

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