ダイセル健康保険組合DAICEL Health insurance association

保険給付とは

健康保険では、本人（被保険者）とその家族（被扶養者）が業務外で発生した病気・けが、または出産・死亡の場合に、医療を提供したり定められた各種の給付金を支給します。これを保険給付といい、医療を給付する方法を現物給付、現金を給付する方法を現金給付と呼びます。
給付の対象となるのは、あらかじめ保険の適用が認められている療養に限られています。

年齢別の給付割合

病気やけがをしたときの給付割合は年齢別に決められています。

給付割合（外来・入院）

義務教育就学前まで

義務教育就学前とは小学校に入学する前の6歳未満の子のことをいいます。入学する年の3月末までは、負担割合が2割になります。ただし市区町村などの各自治体ごとに乳幼児医療費助成制度があり、自己負担分の全部または一部が助成されることがありますので、詳しくはお住まいの地域の市区町村役場にお問い合わせください。

70歳以上75歳未満

70歳以上75歳未満の方の負担割合は、現役並み所得者を除き2割負担と定められています。 2014年4月より従来の特例措置対象の方や低所得者の負担に配慮しつつ、新たに70歳となる方より2割負担になりました。

75歳以上の高齢者については「後期高齢者医療制度」をご覧ください。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、 治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。 医療を給付する方法を現物給付、現金を給付する方法を現金給付と呼びます。

法定給付と付加給付

健康保険法で決められている給付が法定給付です。
付加給付は、健康保険組合が独自に行う給付で、法定給付（高額療養費）に上積みされる給付です。 当健保組合では被保険者（本人）だけに適用されます。
本人が窓口で負担した額から高額療養費の額を除いた額が30,000円以上（足切り額という）となるときは 「一部負担還元金」として給付されます。
ただし、この額の端数は1,000円未満は切捨てます。
なお、この付加給付が支給される条件は、高額療養費の１人、1ヶ月、レセプト１件の基準と同じです。

当健康保険組合の支給方法

現金給付

高額療養費・付加給付

高額療養費、一部負担還元金ともに個人の手続きは不要です。
医療機関から健康保険組合に請求のあるレセプト（診療報酬明細書）を健康保険組合で自動的に計算し、 会社の給料と一緒に支払います。