ダイセル健康保険組合DAICEL Health insurance association

高額な医療費を支払ったとき

医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。

その際の自己負担の上限額とは、年齢(70歳未満か70歳以上か)や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)の条件下で行われます。
ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

なお当健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるため被保険者(本人)にのみ当健康保険組合独自の給付(付加給付)があります。自己負担限度額のうち、付加給付控除額30,000円(千円未満切捨て)を超えた分が一部負担還元金(付加給付)として支給されます。いずれの場合も、レセプトから自動計算し支給されますので、申請は不要です。

ただし高額療養費の給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを行う必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。

【窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき】
事前に申請することで医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることが可能な「限度額適用認定証」の制度があります。あらかじめ申請することにより高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなりますので、医療費が高額になると見込まれる場合であればこちらの制度をご利用ください。

高額療養費の支給を受ける(事後払戻しを受ける)場合と、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する(窓口での支払いを限度額に抑える)場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じになります。

高額療養費の自己負担限度額(月額)

【1】70歳未満の方

区分 標準報酬月額 法定自己負担限度額 付加給付控除額
(本人のみ)
課税所得690万円以上
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
《多数該当:140,100円》
30,000円
(千円未満切捨)
課税所得380万円以上
(標準報酬月額53~79万円)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
《多数該当:93,000円》
課税所得145万円以上
(標準報酬月額28~50万円)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
《多数該当:44,400円》
課税所得145万円未満
(標準報酬月額26万円以下)
57,600円
《多数該当:44,400円》
市区町村民税非課税者等 35,400円
《多数該当:24,600円》

《多数該当》とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。

【2】70才以上75才未満の方

区分 法定自己負担限度額
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯ごと)
現役並み所得者Ⅲ
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000)×1% 《多数該当:140,100円》
現役並み所得者Ⅱ(※2)
(標準報酬月額53~79万円)
167,400円+(医療費-558,000)×1% 《多数該当:93,000円》
現役並み所得者Ⅰ(※1)
(標準報酬月額28~50万円)
80,100円+(医療費-267,000)×1% 《多数該当:44,400円》
一般
(標準報酬月額26万円以下)
18,000円
(年間144,000円上限)
57,600円 《多数該当:44,400円》
市町村民税
非課税世帯
低所得者Ⅱ 8,000円24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円

70歳以上の方は高齢受給者証を提示することにより、窓口での支払いが高額療養費の自己負担限度額までになります。 ただし、適用区分が「現役並み所得者I」 (※1) および「現役並み所得者II」 (※2) に該当する方が、窓口での支払いを自己負担限度額に抑えたい場合は「限度額適用認定証」が必要になります。(平成30年8月診療分より)

高額療養費の計算方法

計算方法

※被保険者(本人)には付加給付控除額30,000円を超えた分が一部負担還元金として支給されます。

高額療養費と一部負担還元金の計算例

【最終的な負担額】

  • ●本人 = 30,430円 + 入院時食事療養費の標準負担額
  • ●家族 = 81,430円 + 入院時食事療養費の標準負担額

世帯で合算する世帯合算高額療養費

医療費の支払いが1件だけでは自己負担限度額に達しない場合でも、高額療養費には「世帯合算」という特例があり、同一世帯で1ヵ月21,000円を超える自己負担が複数ある場合はすべて合算して算定することで高額療養費を受給することができます。

この場合の世帯とは、住民票上の世帯とは異なり当健康保険組合に加入している家族となります。同一人物が複数の医療機関で診療を受けた場合も、各自己負担額が21,000円以上であれば世帯合算の対象になります。

なお、70歳以上の方の場合は21,000円という金額の制約はなく、同月の自己負担をすべて合算することができます。

12ヶ月の間に3回以上高額療養費の支給があった場合《多数該当》

医療機関にかかって12ヶ月の間に同一世帯で3回以上高額療養費が支給された場合、4回目以降からはさらに自己負担限度額が引き下がる《多数該当》という制度があります。標準報酬月額に応じた多数該当の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

多数該当

ただし、国民健康保険から当健康保険組合に加入した場合など、保険者(健康保険組合、協会けんぽ、共済 組合、国民健康保険など)が変わった場合には支給回数は通算されません。

高額療養費および自己負担額の算定基準要件

高額療養費の算定にはいくつかの要件があり、いづれの場合も「1日~末日」の1ヶ月の間にかかった医療費を基準にします。 例えば、ある月の後半から次月の前半にかけて支払った医療費は、2ヶ月分としてわけて計算されることになるので注意が必要です。 また、入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

基準要件 詳細
1)受診者ごと ・受診者1人ごとに算定
・1件21,000円以上の自己負担があれば世帯合算可(70歳以上は全額合算可)
2)診療月ごと 1ヵ月(歴月:1日~末日)を単位として算定
3)医療機関ごと ・同一医療機関であっても入院・外来は別
・歯科の場合も別
・同一医療機関(診療科)が発行した処方せんにおける薬剤費等も合算可
・1件21,000円以上の自己負担があれば世帯合算可(70歳以上は全額合算可)

医療保険と介護保険を合算する高額介護合算療養費

世帯内に介護保険の受給者がいる場合、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する「高額介護合算療養費」という制度があります。

特定疾病に該当する場合の高額療養費

著しく高額な医療費が必要となる特定疾病については、さらに自己負担の軽減を図る特例制度があります。 医療機関の窓口で「特定疾病療養受療証」を提示することで入院、外来とも医療費の1ヶ月の自己負担額が以下の適用となります。

特定疾病 自己負担限度額(月額)
人工腎臓を実施している慢性腎不全:人工透析治療
(70歳未満の上位所得者)
10,000円
(20,000)
血友病 10,000円
抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群:HIV感染者 10,000円

年間の医療費が一定額を超えたときは医療費控除

1月1日から12月31日まで1年の間に支払った医療費が一定金額以上になったとき、 確定申告によって医療費控除を受けることができます。