サンヨー連合健康保険組合

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よくある質問Q&A

第三者行為に関するQ&A

01.交通事故やその他の第三者行為によってケガをした場合、サンヨー健保に届出をしなくてはなりませんか

健康保険を使って治療するのであれば、必ず届出しなくてはなりません。
保険証を使って治療を受けるとかかった医療費のうち窓口で支払った分以外は医療機関から当健保組合に請求がきます。
第三者行為による傷病の治療費は、被害者に過失がない限り加害者が全額負担をすることが原則ですのでサンヨー健保が立て替えた治療費を加害者へ請求するために届け出が必要です。
健康保険を使用するにあたって入院等の特別な事情によってすぐに書類を提出できない場合でも電話などにて直ちに当健保組合に報告し、後日正式な書類および交通事故証明書(原本)を提出してください。

02.医療機関から「交通事故の場合、健康保険は使用できない」といわれましたが、本当でしょうか?

交通事故で健康保険を使って治療を受けることができます。ただし、健康保険を使うにあたって、当健保組合に所定の書類に交通事故証明書(原本)を添付して提出する必要があります。
詳細は、当健保組合の担当者にご相談下さい。

03.健康保険を使う場合、どのようなメリットがありますか?

健康保険を使用すると、医療費は法定給付であることから一番低額な金額になります。自動車損害賠償責任保険は、多少の過失責任があっても、比較的「被害者保護」の立場に立って処理をしてくれる保険です。
しかし、自動車損害賠償責任保険には支払限度額があり、120万円(重過失の場合、96万円)と定められています。
このため、支払い限度額内で多く治療を受けるためには医療費のコストが安い方がよく、健康保険はこれに適している制度といえます。
ただし、このとき当健保組合が支払った治療費に関しては、請求権が当健保組合に移り、元来、支払うべき加害者(交通事故の場合、自動車保険会社)に請求することになります。

04.交通事故証明書は、どのようにしてもらうのでしょうか?

交通事故証明書は、事故が発生した都道府県の「自動車安全運転センター事務所」へ所定の郵便振替用紙を使って事故証明書の交付を申請します。交付申請の手続きをすると、手続きから約2~3週間後にセンター事務所から申請者の住所または希望するところへ証明書が送られてきます。
なお、郵便振替用紙は、警察署(派出所・駐在所)、損害保険会社、農業協同組合にも備えつけられています。

注意
事故証明書は警察への届け出がされていないと発行されません。

05.交通事故には、「第三者行為の事故」と「自損事故」があるとのことですが、どのように違いますか?

加害者・被害者を問わず、相手のいる交通事故かどうかにより区別します。
原則として相手がいる交通事故を、「第三者行為の事故」として取り扱います。
例えば、同乗者を乗せた車がガード・レールに衝突するという事故が発生したとき、受診者が運転者の場合は、「自損事故」となりますが、受診者が同乗者の場合、運転者を第三者とする「第三者行為の事故」となります。
なお、追突事故について、自動車保険では「自損事故」として処理されるようですが、当健保組合では「第三者行為の事故」となりますので注意して下さい。

06.相手と示談する際、サンヨー連合健保に連絡しなくてはなりませんか?

必ず、連絡して下さい。
本来、第三者の行為により発生した病気やケガに係る治療費は、加害者が負担すべきものです。
しかし、当健保組合では、被保険者(被扶養者も含む)に代わって請求権を取得して、これの立て替え払いを行います。
この立て替えた治療費は、過失責任や請求金額について加害者や自動車損害賠償責任保険の保険会社等と交渉し求償を行ないます。受診者が勝手に示談をした場合、交渉に大きな影響が生じ当健保組合の求償に支障を来す場合がありますので、必ず示談する前に当健保組合に相談をして下さい。
また、自動車事故等で最も問題となるのは後遺症です。
負傷の程度が小さいからといって安心できません。事故から半年も過ぎてから頭が痛くなったり、むち打ち症がひどくなることもあります。示談する際には、後遺症についても取り決めも行いますので、必ず当健保組合に連絡をして下さい。

07.交通事故を起こし、相手は悪くないので相手に請求してほしくないのですが

第三者行為の届出の内容に基づいて過失・事故の状況を精査したうえで請求を行います。
また相手側に少しでも過失があった場合には当健保組合は相手が加入している自賠責保険に請求を行いますがこのことによって相手の自賠責保険料に影響がおよぶことはありません。

08.事故の時点で軽症に思ったのでその場で示談して別れました。連絡先を聞いていないため相手の名前などがわかりません

健保組合に届け出ることなく示談を行ったのであれば健康保険で治療を受けることができません。
今後治療を要する事態となる事を想定して、必ず相手の氏名・住所・連絡先・保険会社(任意保険等)を確認して下さい。
またどんな小さな事故であっても必ず警察に届け出てください。
事故の時点で痛みを感じなくても数日経ってから実は骨折していた等という例も多数見受けられます。
安易に「大丈夫」と言わず上記の確認を行ってください。
※届出により健康保険の使用を認める場合もありますので必ず当健保組合に連絡してください。

09.自転車同士、自転車と歩行者の事故によるケガの場合も届出が必要ですか

相手のある事故(第三者行為)となりますので届出が必要です。
今後治療を要する事態となる事を想定して、必ず相手の氏名・住所・連絡先・保険会社(任意保険等)を確認して下さい。
またこのほか、 ・学校やスーパーなどの設備の欠陥等でけがをしたとき ・他人の飼い犬やペットなどによりケガをしたとき ・不当な暴力や傷害行為を受け、ケガをしたとき ・飲食店等で食中毒にあったとき等も第三者行為となりますので届出が必要です。

10.通勤途上の事故について、健康保険の給付は受けられますか?

受けられません。
通勤途上に発生した事故で負傷した場合、労災保険から療養給付が受けられることから、当健保組合では給付を行えません。事故にあった場合、先ず事業所に連絡して、事業所の担当者や労働基準監督署とよく相談して、指導を受けて下さい。 なお、業務中に発生した事故についても、同様に連絡・相談をして、指導を受けて下さい。

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