サンヨー連合健康保険組合

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こんなときどうするの?

事故にあった

被保険者や被扶養者(被害者)が自動車事故や、第三者の行為によってケガ等をした場合の治療費は本来、加害者が負担するべきもので、加害者は自賠責保険や自動車保険・個人賠償保険などの任意保険を利用して被害者の治療費を支払います。
しかし治療費が高額な場合や、両者の間で過失割合等の話し合いが進まず、被害者が治療費をいったん全額支払わなければならない場合があります。
このようなとき、健康保険組合へ「第三者行為による傷病届」を提出し、承認をうけると治療費をサンヨー健保が一時立替え、被害者は健康保険を使用することができます。(健康保険施行規則第65条)

サンヨー健保が一時立替えた治療費用は、加害者または加害者加入の自賠責保険や任意保険に請求することになります。

この請求額は、被保険者や被扶養者(被害者)と加害者との過失割合によって決定しますので、示談する内容を必ず健康保険組合に連絡してください。

治療費総額が100万円かかった場合

被害者が治療を受けた病院に健康保険組合が支払う額は70万円で、被害者の過失が0の場合は加害者への請求額は70万円となりますが、被害者の過失が30、加害者の過失が70で示談された場合、健康保険組合が加害者に請求できる医療費は49万円(70万円×70/100)となります。
この過失割合等の示談内容は大変重要です。
示談の内容によっては健康保険組合が加害者に対して医療費を請求できなくなることがあります。健康保険で治療を受けたときは示談する前に必ず健康保険組合に連絡してください。

すぐに提出できないときは、口頭や電話で一刻も早く健保組合に報告し、後日できるだけ早く正式な書類を提出してください。

交通事故にあったときの対応フロー
注意事項
  • 第三者による事故やケガをしたときは、保険証を病院へ提示する前に当組合へ必ずご相談ください。
  • 下記の場合、健康保険の取り扱いはできませんのでご注意ください。
    • 仕事中や通勤途中のケガ(お勤めの事業所担当者にお問い合わせください)
    • 飲酒運転など不行跡によるケガ
  • 警察へ連絡を
    どんな小さな事故・ケガでも必ず警察に届け出てください。
    事故当時は自覚がなくても、後になって重大な後遺症が現れる場合があります。
  • 示談は慎重に
    不用意に示談をし、損害賠償請求の一部を放棄してしまうと、不当に安い金額で納得せざるを得なくなり後遺障がいなどで後から治療が必要になった時泣き寝入りをすることとなる場合があります。
    警察への連絡を怠ったり健康保険組合へ届け出ることなく示談した場合には、健康保険法第57条の免責規定によって治療費などの返還を請求することがあります。
    治療終了時や相手と示談をする際も必ず当健保組合へご連絡をお願いします。
  • 健康保険限度額適用認定証は原則使用できません。
自動車事故以外で第三者行為に該当する場合
  • 自転車同士または自転車と歩行者による事故でケガをしたとき。
  • 学校やスーパーなどの設備の欠陥等でケガをしたとき。
  • 他人の飼い犬やペットなどによりケガをしたとき。
  • 不当な暴力や傷害行為を受け、ケガをしたとき。
  • 飲食店等で食中毒にあったとき。
  • ゴルフ場などで他人の不注意によりケガをしたとき。

車同士の事故

車同士の事故で、どちらもがケガをした場合、どちらにも何らかの過失があることがほとんどです。 その場合、両人ともが加害者であり、同時に被害者となります。よってお互いに第三者行為が成立します。 健保組合に「第三者の行為による傷病届」を提出してください。

自損事故

わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為となります。したがって同乗者が健康保険で治療を受けた場合は必ず当健保組合に「第三者行為による傷病届」を提出してください。
また同乗者がいない単独事故等でケガをした場合はすみやかに「健康保険自損事故による傷病届」および「同意書」を提出し、承認を受けてください。

手続き

以下の書類を当健保組合にできるだけ迅速に提出してください。

交通事故の場合
提出書類
第三者行為による傷病届(両面印刷必要) 負傷の経緯・原因や受診の概要、加害者が加入している保険会社、等について詳細に記入してください。
被保険者または被扶養者の過失の度合いにかかわらず「被害者」の欄にご自身のお名前を記入してください。
事故発生状況報告書 事故の状況等を判断するうえで重要な書類となりますのでできるだけ詳細に記入してください。
念書 サンヨー健保組合が損害賠償請求権を取得することの明確化と今後の示談の進捗状況をご報告いただくことをお約束いただくものです。
誓約書 加害者に記入してもらってください。連帯保証人の欄には保険会社に署名いだたくことも可能です。
同意書 サンヨー健保組合が関係機関へ照会する際ご本人の同意を頂くものです。
交通事故による健康保険給付額優先支払承諾書 サンヨー健保組合が立て替えた治療費を加害者(保険会社等)に対してサンヨー健保組合に優先支払されることを承諾頂くものです。
覚書 加害者が不明の場合、加害者が見つかり次第当健保組合に連絡いただき、加害者に対する賠償請求に協力いただくことをお約束頂くものです。
添付書類
交通事故証明書(人身事故表示)
死亡の場合は戸籍謄本および死亡診断書
示談をしているときは示談書の写し
自損事故の場合
提出書類
健康保険自損事故による傷病届(両面印刷必要) どのような状況で負傷されたか経緯を詳細に記入してください。
同意書 サンヨー健保組合が関係機関へ照会する際ご本人の同意を頂くものです。
事故証明のもらい方

交通事故証明は自動車安全運転センターが発行しています。警察への届出がないと発行されませんので、必ず警察へ「人身事故」として届け出てください。診断書を提出しないと「人身事故」になりません。
「物損事故」になると治療費が請求できない場合がありますのでご注意ください。

やむを得ず「物件事故」となった場合、「人身事故証明書入手不能理由書」が必要です。

「人身事故証明書入手不能理由書」はこちらをクリックください

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