サンヨー連合健康保険組合

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健保のしくみ

高額な医療費を支払ったとき

医療費自己負担額が1人、1ヵ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき法定自己負担限度額を超えた場合は、 その超えた分が高額療養費として払い戻しされます。(特例がありますので下欄の特例の項をご参照ください。)

入院や外来診療、調剤薬局等については、事前に申請し、限度額適用認定証の交付を受け、健康保険証とともに病院等の窓口で提示することで、窓口での一部負担金等の支払いが、法定自己負担限度額までとなります。

「限度額適用認定証」の交付について 詳細ページヘ

さらに当健保組合では(A)法定自己負担限度額または自己負担額に対し40,000円(B)付加給付控除額を超えた分(ただし、1,000円未満は不支給、100円未満は切り捨て)が、付加給付として払い戻しされます。(他の法令で公費負担される分は除きます。)
入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象になりません。
なお、高額療養費・付加給付は、レセプトから自動計算し支給されるので、申請の必要はありません。

70歳未満の方
区分 適用区分 (A)
法定自己負担限度額
多数該当 (B)
付加給付控除額
課税所得690万円以上
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円 40,000円
課税所得380万円以上
(標準報酬月額53~79万円)
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
課税所得145万円以上
(標準報酬月額28~50万円)
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
課税所得145万円未満
(標準報酬月額26万円以下)
57,600円 44,400円
市区町村民税
非課税者等
35,400円★ 24,600円

★被保険者の収入が「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、被扶養者の収入が市区町村民税が非課税であっても、「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

※入院時の食事療養・生活療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。

70歳以上の方の高額療養費についてはこちら >>>

高齢者の医療(医療費が高額になったとき:高額療養費) 詳細ページ

高額療養費及び一部負担還元金の計算方法(70歳未満の場合の計算事例)

高額療養費及び一部負担還元金の計算例 (70歳未満一般の方の場合)

特例

高額多数該当の場合の高額療養費

病院にかかった月から以前の12ヵ月の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、4ヵ月目からは標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円~79万円は93,000円、標準報酬月額28万円~50万円は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。 (入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません。)

【例】高額多数該当の場合の高額療養費

世帯で合算する合算高額療養費

一世帯で1人、1ヵ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき、 21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、 世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、支給されます。
さらに当健保組合では自己負担限度額に対し、40,000円×合算した人数分(1人につき40,000円)を控除した額(100円未満切り捨て。ただし給付額が1,000円未満の場合不支給)が合算高額療養付加金として支給されます。(他の法令等で公費負担される分は除きます。)

※同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

【例】世帯合算計算例

一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。
詳しくは健保組合までお問い合せください。

特定疾病に該当する場合

血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、 または、人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、 自己負担額が10,000円/月になります。 (医師の証明を受け、当健保組合に申請が必要です。)ただし、 人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、上位所得者の自己負担が20,000円/月になります。
残りの医療費は全額当健保組合が負担します。

医療費負担額の計算は

診療月(暦月)ごと

診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、各月の医療費負担が法定の自己負担限度額を超えていなければ、複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。

受診者ごと

受診した1人1人で計算します。各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。

各病院ごと

受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、特例の合算高額療養費をご参照ください。
※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。(ただし、歯科は別に計算します。)

入院と外来

入院と外来は分けて計算します。 また入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。

歯科

同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

※1月1日から12月31日(暦年)までに支払った医療費が一定金額以上になったときに確定申告によって医療費控除を受けることができます。

医療費控除 詳しいページヘ

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