サンヨー連合健康保険組合

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健保のしくみ

「限度額適用認定証」の交付について

「限度額適用認定証」を病院、薬局などの窓口で提示すると、入院や外来診療、調剤薬局等の窓口での支払上限額が、法定自己負担限度額となります。
「限度額適用認定証」の交付を希望される方は、事業所経由で(任意継続被保険者の方は直接当健保組合に)「健康保険限度額適用認定申請書」をご提出ください。

【70歳以上の方が窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき】

これまで、70歳以上75歳未満の方については、高齢受給者証を提示することにより窓口負担が法定自己負担限度額までで済みましたが、平成30年8月診療分から70歳以上の現役並み所得者(標準報酬月額28万円~79万円)の方については限度額適用認定証の提示が必要になりました。
くわしくは「高齢者の医療」のページをご覧ください。

手続き

下記申請書に必要事項を記入し、健康保険組合まで提出してください。 後日「限度額適用認定証」を交付します。

申請書類は下記宛にご送付ください。

◎申請書類

「健康保険限度額適用認定申請書(一般被保険者用)」
「健康保険限度額適用認定申請書(任継[退職者用])」

提出書類

  • 健康保険限度額適用認定申請書(一般被保険者用)
  • 健康保険限度額適用認定申請書(任継[退職者用])
◎申請書類の提出先
  • ・在職者の場合:事業所経由で当健保組合に提出
  • ・任意継続被保険者の場合:当健保組合 管理部 業務課「限度額適用認定証」交付係に提出
申請等のながれ

※住民税が非課税となっている方の手続きは別途となります。
当健保組合までお問い合わせ下さい。

医療費の限度額適用について

  • 窓口での支払い額が、下記の自己負担限度額に達しない場合は、認定証の効力がないため、認定証の申請は不要です。
  • 医療機関等の窓口では、必ず「被保険者証」に「限度額適用認定証」を添えて提出してください。(入院の場合は退院の際に返却されます)
  • 窓口負担額は、医療機関ごとに1カ月につき、法定自己負担限度額までとなります。
  • 「限度額適用認定証」を使用せず、窓口負担をした場合は、後日、当健保組合から高額療養費(下記の自己負担限度額を超えた金額)が被保険者に支給されます。支給を受けるための申請は必要ありません。
    区分 適用区分 (A)法定自己負担限度額
    課税所得690万円以上
    (標準報酬月額83万円以上)
    (標準報酬月額83万円以上) 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
    《多数該当:140,100円》
    課税所得380万円以上
    (標準報酬月額53~79万円)
    167,400円+(医療費-558,000円)×1%
    《多数該当:93,000円》
    課税所得145万円以上
    (標準報酬月額28~50万円)
    80,100円+(医療費-267,000円)×1%
    《多数該当:44,400円》
    57,600円
    《多数該当:44,400円》
    57,600円
    〈多数該当 44,400円〉
    市区町村民税
    非課税世帯
    35,400円
    《多数該当:24,600円》
  • 入院時食事療養の標準負担額や健康保険適用外の診療は対象になりません。
  • 限度額の適用は同一月、同一医療機関での受診が対象です。
    ただし、入院・外来(医科)・外来(歯科)は分けてそれぞれ計算します。
  • 柔整・鍼灸・あんまマッサージの施術は、対象外です。

【例】医療費の総額が50万円の場合(一般所得者で食事負担分を除く)

【例】医療費の総額が50万円の場合(一般所得者で食事負担分を除く)

限度額認定証の提示により、窓口での支払いが一定の金額にとどめられます。

付加給付(一部負担還元金・合算高額療養費付加金・家族療養費付加金)について

付加給付については、従来どおり窓口負担が付加給付の自己負担限度額40,000円(100円未満切り捨て。ただし、給付額が1,000円未満の場合は不支給)を超えた場合、その超えた額が後日支給されます。

「限度額適用認定証」の返却について

次に該当した場合は「限度額適用認定証」の返却をお願いします。

  • 有効期限に達したとき(延長の場合は、再度申請が必要)
  • 被保険者の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき
  • 適用対象者が70歳になったとき
    ただし、適用区分が「現役並み所得者 Ⅰ 」 および 「現役並み所得者 Ⅱ 」に該当する方が、窓口での支払いを自己負担限度額に抑えたい場合は「限度額適用認定証」が必要になります。(平成30年8月診療分より)
  • 退職等により資格を喪失したとき
  • 異動により被保険者証の記号が変わったとき
  • 標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき

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