届出・申請用紙
届出・申請用紙
届出・申請用紙一覧
| 適用・給付関連（電子申請用） | 用紙 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 健康保険被扶養者届（異動届） |
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| 被扶養者資格確認チャート |
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| 現況申告書A（夫・妻） |
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| 現況申告書B（18歳未満の子及び高校生） |
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| 現況申告書C（18歳以上の子（高校生除く） |
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| 現況申告書D（父・母） |
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| 「被扶養者認定」に関する申立書 |
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| 添付書類貼付用紙 |
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| 給与支払証明書 |
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| 年収見込証明書 |
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| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 |
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| 健康保険限度額適用認定申請書 |
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| 健康保険各種証等 交付・再交付申請書 |
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| 届出済事項変更届 |
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| 被保険者・被扶養者療養費支給申請書（自費診療） |
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| 被保険者・被扶養者療養費支給申請書（治療用装具） |
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| 被保険者・被扶養者療養費支給申請書（はり・きゅう） |
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| 負傷原因届（療養費） |
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| 埋葬料（費）支給申請書（本人が死亡し家族が申請する場合） |
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| 埋葬料（費）支給申請書（本人が死亡し家族以外が申請する場合） |
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| 埋葬料（費）支給申請書（家族が死亡した場合） |
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出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度を利用しない国内出産の場合）令和5年4月1日～ |
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出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度の差額請求の場合）令和5年4月1日～ |
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| 出産育児一時金支給申請書（海外出産の場合） |
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| 海外出産の照会に関する同意書 |
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| 健康保険出産手当金支給申請書 |
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| 傷病手当金支給申請書 |
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| 負傷原因届（傷病手当金） |
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| 【医師の証明】傷病手当金支給申請書 |
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| 保健事業（電子申請用） | 用紙 | 記入例 |
|---|---|---|
| 人間ドック利用申込書（事業所用） |
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| インフルエンザ予防接種費用補助申請書（被保険者個人用） |
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| 体育奨励事業実施報告・補助金支給申請書（被保険者個人用） |
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| 婦人科検診費用補助金支給申請書（被保険者用） |
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| 適用・給付関連（紙申請用）※電子申請不可 | 用紙 | 記入例 | |
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| 健康保険任意継続被保険者資格喪失届 |
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| 被保険者・被扶養者療養費支給申請書（海外療養費） |
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| 添 付 書 類 |
様式Ａ 診療内容明細書 |
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| 様式Ｂ 領収明細書 |
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| 様式Ｃ 診療内容明細書（歯科） |
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| 様式Ｄ 調査に関わる同意書 |
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| 遺族給付金の請求および受領についての代表者選定届 |
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| 出産費資金【貸付】申込書 |
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| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 |
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| 高額医療費資金【貸付】申込書 |
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| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
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| 健康保険組合 PepUp用ID再発行依頼届 |
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| 保健事業（紙申請用）※電子申請不可 | 用紙 | 記入例 |
|---|---|---|
| 体育奨励事業実施承認申請書（個人用） |
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| 人間ドック利用申込書（任継用） |
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| インフルエンザ予防接種費用補助申請書（任意継続者用） |
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| 体育奨励事業実施承認申請書（任継用） |
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| 体育奨励事業実施報告・補助金支給申請書（任継用） |
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| 婦人科検診費用補助金支給申請書（任継用） |
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