届出・申請用紙
届出・申請用紙
届出・申請用紙一覧
ご注意ください！
2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証 ≫へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
| 適用・給付関連（電子申請用） | 用紙 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 健康保険被扶養者届（異動届） |
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| 被扶養者資格確認チャート |
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| 現況申告書A（夫・妻） |
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| 現況申告書B（18歳未満の子及び高校生） |
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| 現況申告書C（18歳以上の子（高校生除く） |
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| 現況申告書D（父・母） |
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| 「被扶養者認定」に関する申立書 |
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| 添付書類貼付用紙 |
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| 給与支払証明書 |
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| 年収見込証明書 |
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| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 |
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| 健康保険限度額適用認定申請書 |
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| 健康保険各種証等 交付・再交付申請書 |
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| 届出済事項変更届 |
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| 被保険者・被扶養者療養費支給申請書（自費診療） |
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| 被保険者・被扶養者療養費支給申請書（治療用装具） |
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| 被保険者・被扶養者療養費支給申請書（はり・きゅう） |
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| 負傷原因届（療養費） |
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| 埋葬料（費）支給申請書（本人が死亡し家族が申請する場合） |
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| 埋葬料（費）支給申請書（本人が死亡し家族以外が申請する場合） |
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| 埋葬料（費）支給申請書（家族が死亡した場合） |
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出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度を利用しない国内出産の場合）令和5年4月1日～ |
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出産育児一時金支給申請書 （直接支払制度の差額請求の場合）令和5年4月1日～ |
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| 出産育児一時金支給申請書（海外出産の場合） |
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| 海外出産の照会に関する同意書 |
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| 健康保険出産手当金支給申請書 |
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| 傷病手当金支給申請書 |
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| 負傷原因届（傷病手当金） |
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| 【医師の証明】傷病手当金支給申請書 |
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| 保健事業（電子申請用） | 用紙 | 記入例 |
|---|---|---|
| 人間ドック利用申込書（事業所用） |
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| インフルエンザ予防接種費用補助申請書（被保険者個人用） |
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| 体育奨励事業実施報告・補助金支給申請書（被保険者個人用） |
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| 婦人科検診費用補助金支給申請書（被保険者用） |
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| 適用・給付関連（紙申請用）※電子申請不可 | 用紙 | 記入例 | |
|---|---|---|---|
| 健康保険任意継続被保険者資格喪失届 |
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| 被保険者・被扶養者療養費支給申請書（海外療養費） |
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| 添 付 書 類 |
様式Ａ 診療内容明細書 |
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| 様式Ｂ 領収明細書 |
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- | |
| 様式Ｃ 診療内容明細書（歯科） |
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| 様式Ｄ 調査に関わる同意書 |
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| 遺族給付金の請求および受領についての代表者選定届 |
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| 出産費資金【貸付】申込書 |
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| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 |
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| 高額医療費資金【貸付】申込書 |
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| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
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| 健康保険組合 PepUp用ID再発行依頼届 |
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| 保健事業（紙申請用）※電子申請不可 | 用紙 | 記入例 |
|---|---|---|
| 体育奨励事業実施承認申請書（個人用） |
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| 人間ドック利用申込書（任継用） |
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| インフルエンザ予防接種費用補助申請書（任意継続者用） |
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|
| 体育奨励事業実施承認申請書（任継用） |
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| 体育奨励事業実施報告・補助金支給申請書（任継用） |
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| 婦人科検診費用補助金支給申請書（任継用） |
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