届出・申請用紙

届出・申請用紙

出産したとき

出産したとき、速やかに事業所総務課等担当部門へ届け出てください。

被扶養者異動届

申請書 補足・注意事項
被扶養者異動届PDF記入例 出産した子供を扶養家族とする場合に提出してください。

出産育児一時金

直接支払制度を利用しない【国内出産の場合】

申請書 添付書類
出産育児一時金支給申請書
令和5年4月1日～
pdfpdf
  • ・健康保険　出産育児一時金支給申請書（医療機関等用）（原本）
    　※同じ内容であれば、別証明書（原本）の提出可。
  • ・領収証（原本）
    　※産科医療補償制度証明スタンプの有無により支給額が異なります。
出産育児一時金支給申請書
～令和5年3月31日
pdfpdf

直接支払制度を利用しない【海外出産の場合】

※当健保組合では、不正請求を未然に防止する観点から、日本国内の医療機関の診療報酬明細書等での
　妊娠の事実確認を行っています。
　もし不正請求が発覚した場合は、行政と連携し厳正な対応を行います。

申請書 添付書類
出産育児一時金支給申請書
pdfpdfpdf
  • ・領収証（原本）及びその日本語訳
  • ・母子手帳等出生証明に関する事実証明及びその日本語訳
  • ・海外出産の照会に関する同意書（原本）
  • ・出産期間に渡航した事実が確認できる書類（旅券の写し等）
  • ・日本国内で妊娠判定された証明書類（母子手帳の写し等）
  • 　※赤字は令和5年6月1日より追加になった書類です。

直接支払制度の差額請求の場合

申請書 添付書類 補足・注意事項
出産育児一時金支給申請書
令和5年4月1日～
pdfpdf
  • ・出産予定日、出産日、出産した医療機関が確認できる書類の写し
    　（母子手帳、出生届等の写し）
  • ・領収証：スタンプあり（写し可）
    　※産科医療補償制度証明スタンプの有無により支給額が異なります。
  • ・出産育児一時金の医療機関直接支払制度について（写し可）
 分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合提出してください。
出産育児一時金支給申請書
～令和5年3月31日
pdfpdf

受取代理制度を利用する場合

受取代理制度を利用する場合は健康保険組合までご連絡ください。

出産手当金【本人（被保険者）のみ】

申請書 補足・注意事項
出産手当金支給申請書
PDFpdf		 申請により産休期間の手当金が支払われます。
出産したとき

関連ページ