届出・申請用紙

立替払いをした

やむを得ず保険医療機関以外で診療を受けたり、マイナ保険証等を提示せず自費で治療を受けたときや、コルセット、血液代等の必要性が認められた場合、本人が一時立て替え払いし、事後に請求することにより、被保険者負担額を控除した額が払い戻しされます。