届出・申請用紙

病気やケガで会社を休んだ

被保険者が業務外・通勤外の病気やケガで会社を休み、給料がもらえなかったとき、被保険者や家族の生活をまもるために1日につき標準報酬日額の3分の2相当額が「傷病手当金」として支給されます。
傷病手当金について

提出書類 提出期限 補足・注意事項
傷病手当金支給申請書 PDF記入例 事態発生後
速やかに
  • 業務上の傷病等は対象外となります。
  • ケガをした場合は、「負傷原因届」を別途提出してださい。PDF記入例
【医師の証明】傷病手当金支給申請書 PDF