届出・申請用紙
届出・申請用紙
被扶養者認定について
被保険者の収入によって生活している家族は「被扶養者」（従って、生計維持関係のない家族は、被扶養者にはなれません。）
として健康保険の給付を受けることができます。
また、健康保険の被扶養者になるには、家族なら誰でも入れるというものではなく、法律等で決まっている一定条件を満たすことが必要です。健康保険の扶養家族は会社の扶養手当や税法上の扶養家族とは基準が全く異なります。
被扶養者資格チェック
被扶養者資格確認チャートでA～Dいずれかに該当するかを確認してください。
「現況申告書A～D」に該当しない３親等の方を申請する場合は、所属の総務課へご相談下さい。
- 被扶養者資格確認チャートPDFPDF
- 現況申告書A（夫・妻）PDFPDF
- 現況申告書B（18歳未満の子及び高校生）PDFPDF
- 現況申告書C（18歳以上の子 高校生除く）PDFPDF
- 現況申告書D（父・母）PDFPDF
被扶養者の認定基準
被扶養者として認定を受けるためには、次のいずれの条件も満たす必要があります。条件を満たす場合は、扶養申請の手続きをしてください。
プリマハム健康保険組合は次の項目に沿って総合的かつ厳正に審査した上で被扶養者に該当するかどうかを判断します。逆に現在、被扶養者として認定されている場合で、認定基準を満たさなくなったときは、削除の手続きをしてください。
※認定基準にかかわらず、75歳以上の方は、後期高齢者医療制度の適用対象者となりますので、被扶養者にすることが出来ません。
認定条件
- その家族は健康保険法に定める被扶養者の範囲であること。下記「三親等内親族範囲図」を参照してください。
-
その家族に優先扶養義務者が他にいないこと。
※優先扶養義務者とは⇒その家族の「配偶者」、その家族が母の場合は「父」、兄弟姉妹・祖父母の場合は「両親」・「子」等
- 優先扶養義務者には扶養能力がなく、被保険者がその家族を扶養せざるを得ない理由があること。
-
被保険者は、その家族を経済的に主として扶養している事実があること。
（＝その家族の生活費のほとんどを主として負担していること） - 被保険者には、継続的にその家族を養う経済的扶養能力があること。
-
その家族の収入は、年間130万円(60歳以上または障害者の場合は180万円）未満であること。
収入限度額月額換算108,333円未満(60歳以上または障害者は月額換算150,000円未満）であること。 - その家族の年収は、被保険者の年収の1/2未満であること。下記「収入限度額図」を参照してください。
- 夫婦がともに働いていて子どもを扶養する場合、前年分の年間収入の多い方の扶養とする。複数の子どもがいる場合、父母で分けて扶養することは健康保険法で認められていないため、収入の多い方の親が子ども全員を扶養すること。
-
日本国内に住所を有する者
原則として住民票の有無（住民基本台帳に住民登録されているか）によって判断されます。 -
日本国内に住所を有しないが日本国内に生活の基礎があると認められる者（「例外として認められる事由と確認書類の例」参照）
これまで日本で生活しており、渡航目的に照らし、今後も再び日本で生活する可能性が高いと認められ、かつ渡航目的が就労ではない者の場合、日本に住所（住民票）がなくても例外として国内居住要件を満たしていると判断されます。
被扶養者として認められる収入限度額
例外として認められる事由と確認書類の例
| 例外として認められる事由 | 確認書類 |
|---|---|
| ①外国において留学をする学生 | ビザ、学生証、在学証明書、入学証明書等の写し |
| ②外国に赴任する被保険者に同行する者 | ビザ（原則、家族帯同ビザ）、海外赴任辞令､海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し |
|
③就労以外の目的で一時的に海外に渡航する者 （観光､保養又はボランティア活動等） |
ビザ、ボランティア派遣機関の証明、ボランティアの参加同意書等の写し |
| ④被保険者の海外赴任中に出産・婚姻等で身分関係が生じた者であって②と同等と認められる者 | 出生や婚姻等を証明する書類等の写し |
被扶養者の範囲
健康保険では、被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います。この家族のことを被扶養者といいますが、被扶養者の範囲は法律で決められており、被保険者と同居でなくてもよい人と、同居であることが条件の人がいます。
被扶養者となるためには、プリマハム健康保険組合の認定を受けなければなりません。
主として被保険者によって生計を維持されている方で、判定の基準は認定対象者の年間収入が130万円未満であること。かつ、被保険者の収入の1/2未満であること。
認定基準にかかわらず、75歳以上の方は、後期高齢者医療制度の適用対象者となりますので、被扶養者にすることができません。
被扶養者として認められる三親等内親族範囲図
- 被保険者と同居していても別居していてもよい人（下表の青枠内の人）
- 被保険者と同居していることが条件になる人
※平成28年10月1日より、兄姉の認定条件について、同居の条件がなくなりました。
同一世帯でなくてもよい人
配偶者（内縁を含む）・子・孫・兄弟姉妹・父母等直系尊属
同一世帯であることが条件の人
- 上記以外の三親等内の親族（義父母）
- 被保険者の内縁の配偶者の父母・連れ子
-
ただし、18歳以上～60歳未満（配偶者を除く）は、通常、就労可能な年齢にあり、被保険者の経済的支援がなくても自立して生活できるとされております。
このため、被扶養者になるためには書類の提出により、就労できない状態にあることを証明し、被保険者が生活費のほとんどを援助しなくてはならない状態にあることを申告することが必要です。
被扶養者認定を希望される場合は、個別に事情を伺い、審査することになります。 -
被扶養者が外国人の場合、日本国内に居住していることが原則となります。扶養審査の申請に際し、「家族滞在ビザ」「在留カード」の取得がない場合は、原則認定対象外となります。
※外国人の場合、内縁関係は適用しない。※配偶者・子以外の場合は、在留期間が1年以上ない場合は認定不可。
被扶養者の収入限度額
限度額
| 被扶養者の年齢 | 収入限度額 |
|---|---|
| 59歳以下 | 年収 130万円未満（月額換算で108,333円未満） |
| 60歳以上（または障がい者） | 年収 180万円未満（月額換算で150,000円未満） |
生計維持関係
同一世帯に属する場合
対象者の年間収入が限度額未満であって、かつ、被保険者の年間収入の1/2未満であるときは、被扶養者として認定が可能となります。
同一世帯に属していない場合
上記の認定条件にさらに、被保険者からの仕送り額より少ないときは、被扶養者として認定が可能となります。
※『同居』…同居とは、被保険者とその家族が同じ家の中に住んでいること、かつ、食事や生活の費用等の家計が同一であること、すなわち同一世帯で暮らしていることを指します。同じ屋根の下であっても、世帯分離（同一の住所に世帯主が二人以上）の場合は別居扱いとなります。
仕送り基準額
家族が別居している場合は、認定条件として被保険者が継続的な仕送りで、その家族の生活費のほとんどを主として負担している事実が必要になります。該当家族（被扶養者）へ毎月定期的に仕送りしていることが必要です。
尚、被保険者からの仕送り金額より、該当家族の収入が多い場合は、認定対象外となります。
-
別居であっても仕送りが不要な場合
・被保険者の単身赴任による別居
・子どもが学生（全日制）で進学による別居
仕送り証明書
- 「依頼人名（被保険者）」「受取人名（被扶養者）」「金額」「振込日」が記載された送金記録（金融機関の送金票・通帳コピー等）が、直近3ヵ月分必要です。
- 手渡しや、家賃・水道光熱費等の代理払いは認められておりません。
被扶養者の収入範囲
- 給与収入（パート・アルバイト・内職を含む）
- 各種年金（厚生年金・国民年金・公務員等の共済年金・農業者年金・船員年金・石炭鉱業年金・議員年金・労働者災害補償年金・企業年金・自社年金・障害年金・個人年金・非課税扱いの遺族年金 等）
- 恩給収入（文官恩給・旧軍人恩給・旧軍人遺族恩給 等）
- 事業収入（自家営業・農業・漁業・林業 等）
- 不動産収入・利子収入・投資収入・雑収入
- 雇用保険からの給付金（失業給付または傷病手当）、健康保険からの傷病手当金や出産手当金
- 被保険者以外の者からの仕送り（生計費、養育費 等）
- その他継続性のある収入
※6.雇用保険からの給付金（失業給付または傷病手当）、健康保険からの傷病手当金や出産手当金等の休業補償を受けている方は、その受給期間中は原則認定対象外となります。 ただし、基本手当日額が3,612円未満（60歳以上は5,000円未満）の場合は、被保険者により生計が維持されていると判断し、扶養申請が可能となります。
収入の算出方法と注意
-
被扶養者となる方の収入は、所得金額ではなく、税金控除前の総収入金額（賞与・通勤交通費を含む）で判断します。収入が変動的な場合は、前年度の収入ではなく、直近の収入により推計することになります。
【年間収入の算出方法】
給与収入
{（直近3ヵ月の総支給額の合計 ÷ 3）× 12ヵ月）} ＋（賞与×支給されている回数）
※給与、賞与とも、税控除前の総支給額。通勤交通費も含みます。
※専従者給与収入の場合は、前年度の確定申告書にて申告した金額です。 -
自営業（農業・漁業等の従事者を含む）をしている方は、所得証明書および確定申告書（税務署受付印のある写）の総収入から、必要最小限の経費を差引いた収入額で判断します。プリマハム健康保険組合が認める経費は、税法上とは異なります。
【年間収入の算出方法】
自営業
〔売上金額－（売上原価＋経費）〕 - 退職金等の一時的な収入は除きます。
被扶養者資格の見直し
被扶養者資格認定後必要が生じれば、定期的または随時被保険者に対して、必要書類等の提出を求めます。（※仕送り等の記録（証明書類）は、必ず保管してください。）
定期または随時の調査の結果、被扶養者資格がないと判定された場合は、被保険者に対しその旨通告し、プリマハム健康保険組合が定めた日もしくは事由発生日（就職等）に遡って削除します。ただし、故意または悪意による虚偽の記載あるいは申し立てがあった場合は、被扶養者資格を付与した日に遡って削除します。また、当該期間にわたって発生した医療費の全額およびその他給付金を過去に遡及し返還しなくてはなりません。
本人または被扶養者が出産したとき
女性被保険者が出産したときには、分娩費用の補助として「出産育児一時金」、出産のため仕事を休んでいた期間の生活費の一部として「出産手当金」が支給されます。被扶養者である家族が出産したときも同様に「家族出産育児一時金」が支給されます。
健康保険で出産とは妊娠4ヵ月(85日）以上を経過した後の生産、死産等(※1)
をいいます。正常な出産は健康保険の療養の給付の対象とはなりません。
（異常出産の場合(※ 2) は病気として扱われます。）
平成21年10月より、出産した医療機関等に直接支給されるようになりました（直接支払制度）。また、平成23年4月1日から事前申請により、医療機関等を受取代理人とすることで、出産賛用と出産育児一時金との差額だけを医療機関等に支払うことが出来るようになりました。（受取代理制度）
※1：流産・死産等になったとき
妊娠12週を経過している場合は、通常の出産と同じ扱いで支給されます。ただし、22週未満の場合は産科医療補償制度（※3）に加入していても、48.8万円の支給となります。
※2：帝王切開等高額な保険診療が必要とわかった方は…
健康保険組合へ「限度額適用認定証」の交付申請をしてください。「限度額適用認定証」を医療機関に提示すれば、窓口での負担は所得区分に応じた自己負担限度額までとなります。
※3：産科医療補償制度
出産育児一時金の支給額
出産育児一時金（本人） ／家族出産育児一時金（被扶養者）
女性被保険者が出産したときには、分娩費用の補助として「出産育児一時金」、出産のため仕事を休んでいた期間の生活費の一部として「出産手当金」が支給されます。
また、被扶養者である家族が出産したときも同様に「家族出産育児一時金」が支給されます。
健康保険で出産とは妊娠4ヵ月(85日）以上を経過した後の生産、死産等(※1)
をいいます。正常な出産は健康保険の療養の給付の対象とはなりません。
（異常出産の場合(※2) は病気として扱われます。）
※1：流産・死産等になったとき
妊娠12週を経過している場合は、通常の出産と同じ扱いで支給されます。ただし、22週未満の場合は産科医療補償制度（※3）に加入していても、48.8万円の支給となります。
※2：帝王切開等高額な保険診療が必要とわかった方は…
健康保険組合へ「限度額適用認定証」の交付申請をしてください。「限度額適用認定証」を医療機関に提示すれば、窓口での負担は所得区分に応じた自己負担限度額までとなります。
※3：産科医療補償制度
手続き方法
医療機関等によって、利用できる制度が異なります。医療機関等でどの制度になるのかを確認して手続きをして下さい。
【1】「直接支払制度」のある医療機関で制度利用の有無にかかわらず出産した場合
① 直接支払制度を利用した場合
直接支払制度とは、出産育児一時金の額(500,000円）を上限として、プリマハム健康保険組合から支払機関を通じて医療機関等へ出産費用を支払う制度です。
出産する医療機関でマイナ保険証等を提示し、直接支払制度についての説明を受け、制度を利用することを書面（合意文書）で承諾してください。
※出産費用が法定給付の範囲内で差額が生じた場合は、プリマハム健康保険組合への請求手続きが必要です。
※法定給付1児につき500,000円
（但し、産科医療補償制度未加入の医療機関等で出産した場合は、488,000円）
出産育児一時金等の直接支払制度手続きの流れ
②直接支払制度を利用しなかった場合／③海外での分娩の場合
被保険者が医療機関等へ出産費用の全額を一旦支払い、その後にプリマハム健康保険組合ヘ請求してください。
※法定給付1児につき500,000円
（但し、産科医療補償制度未加入の医療機関等で出産した場合は、488,000円）
【2】「受取代理制度」を利用する場合
受取代理制度とは、被保険者が事前に申請をすることにより、プリマハム健康保険組合から支給する出産育児一時金等を被保険者に代わって医療機関等が受け取る制度です。
この制度の利用が可能であるか、出産を予定している医療機関等へ確認をしてからご申請ください。
受取代理制度を適用できるのは、法定給付(500,000円）の範囲内です。出産費用がその範囲内で差額が生じた場合は、出産後にプリマハム健康保険組合へ請求手続きが必要となります。
※法定給付1児につき500,000円
（但し、産科医療補償制度未加入の医療機関等で出産した場合は、488,000円）
注意
書類提出後に、以下に該当する場合は速やかにプリマハム健康保険組合に連絡する
- 出産する医療機関等を変更された方
- 請求する資格がなくなった方
※在職者は給与に含めて支給、退職者については個人口座に振り込みます。
※医療機関等からの請求が確認できてからの支給となります。よって請求書到着月の翌月25日支給とならない場合もあります。
- 出産育児一時金等支給申請書（受取代理制度用）
資格喪失後6ヵ月以内の出産
継続して1年以上被保険者期間のあった人が資格喪失後6ヵ月以内に分娩した場合にも、出産育児一時金が支給されます。
※出産育児一時金の医療機関等への直接支払制度を利用される場合は、退職後に加入している健康保険の保険証と併せてプリマハム健康保険組合の「資格喪失証明書」を医療機関等へ提示してください。
- 健康保険被保険者資格喪失届PDF
出産手当金
出産のため仕事を休み給料がもらえなかったときには、出産手当金が支給されます。支給されるのは、分娩の日以前42日（双児以上の場合は98日）間、分娩の日後56日間のうちで仕事を休んだ日1日につき標準報酬日額の3分の2相当額が支給されます。分娩の日が分娩予定日より遅れた場合は、その遅れた期間も支給されます。資格喪失の際に出産手当金を受けていた人は残りの期間、出産手当金が支給されます。
標準報酬日額について
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被保険者期間が1年以上ある人
出産手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した12ヶ月間の標準報酬月額の平均額の1/30相当額が適用されます。 -
被保険者期間が1年未満の人
下記(1)(2)のいずれか少ない額が適用されます。
(1)支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額の1/30相当額。
(2)支給開始年度の前年度の9月30日における全被保険者の平均標準報酬月額の1/30相当額。
育児休業中の保険料免除
育児休業期間中の健康保険料は、事業主の申出により被保険者本人および事業主分が免除されます。