健保のしくみ
健保のしくみ
高額な医療費を支払ったとき
医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。
その際の自己負担の上限額とは、年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
なおプリマハム健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるため、プリマハム健康保険組合独自の給付（付加給付）があります。自己負担限度額のうち、付加給付控除額30,000円を超えた分（ただし、500円未満は不支給、100円未満は切り捨て）が一部負担還元金（付加給付）として支給されます。
ただし、これらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを行う必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。
窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき
事前に申請することで医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることが可能な「限度額適用認定証」の制度があります。あらかじめ申請することにより高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなりますので、医療費が高額になると見込まれる場合であればこちらの制度をご利用ください。
①マイナ保険証を利用し、高額療養費制度における限度額を超える支払いの免除を受ける。
あるいは、②プリマハム健康保険組合へ限度額適用認定証の事前申請をする。
高額療養費の支給を受ける（事後払戻しを受ける）場合と、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する（窓口での支払いを限度額に抑える）場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じ(付加給付控除額まで)になります。
窓口負担
70歳未満の方
| 区分 | 標準報酬月額 | 法定自己負担限度額（A） | 多数該当 | 給付控除額（B） |
|---|---|---|---|---|
| ア | 83万円以上 | 252,600円+(医療費-842,000円)×1％ | 140,100円 | 30,000円 |
| イ | 53万円～79万円 | 167,400円＋(医療費-558,000円)×1％ | 93,000円 | |
| ウ | 28万円～50万円 | 80,100円＋(医療費-267,000円)×1％ | 44,400円 | |
| エ | 26万円以下 | 57,600円 | 44,400円 | |
| オ | 市区町村民税の非課税者 | 35,400円★ | 24,600円 |
★「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
※入院時の食事療養・生活療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
70歳以上の方の高額療養費についてはこちら
高齢者の医療（医療費が高額になったとき）
【2】高齢受給者：70才以上75才未満の方（ただし、後期高齢者医療適用者は除く）
| 区分 | 法定自己負担限度額（1カ月あたり） | 給付控除額 | ||
|---|---|---|---|---|
| 外来のみ （個人ごと） |
入院、入院と外来 （世帯ごと） |
|||
| 現役並み所得者 （標準報酬月額28万円以上） |
57,600円 | 80,100円＋（医療費－267,000）×1％ 〈多数該当：44,400円〉 |
30,000円 | |
| 一般 | 14,000円 （年間144,000円上限） |
57,600円 〈多数該当：44,400円〉 |
||
| 市町村民税 非課税世帯 |
低所得者Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 | |
| 低所得者Ⅱ | 15,000円 | |||
７０歳以上の方（後期高齢者医療適用者は除く）の高額療養費は、各月ごとに、
外来（個人単位）の限度額を適用後に自己負担限度額（世帯単位）を適用します。
また、被保険者が70歳未満で被扶養者が高齢受給者の場合、市町村民税非課税世帯以外は、
一般の所得区分になります。
※70歳以上の高齢者の方について「高齢者の医療」をご覧ください。
７５歳到達月における自己負担限度額の特例（平成21年1月より施行）
７５歳到達月については、誕生日前の医療保険制度（健康保険組合）と誕生日後の後期高齢者医療制度におけ る自己負担限度額がそれぞれ本来額の2分1に設定されます。これにより、誕生月の自己負担限度額の合計は前月 と同様になります。例えば、自己負担限度額の区分が一般の場合、誕生月の健康保険組合での自己負担限度額は、44,400円ではなく22,200円となります。
高額療養費および一部負担還元金の計算方法
特例
高額多数該当の場合の高額療養費
病院にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、4ヵ月目からは(※)標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円以上～83万円未満は93,000円、標準報酬月額53万円未満は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。 （入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません)
世帯で合算する合算高額療養費
一世帯で１人、1ヵ月、１病院・診療所(レセプト1件)につき、 21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻されます。
さらに健保組合では法定自己負担限度額に対し、30,000円を控除した額（500円未満は不支給、100円未満は切り捨て）が合算高額療養費付加金として払い戻されます。（他の法令で公費負担される分は除きます。）
※同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。
※一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。
詳しくはプリマハム健保までお問い合せください。
医療と介護を合算する高額介護合算療養費
医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額（年額）を超えたとき、超えた額が支給されます。
特定疾病に該当する場合
血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または、人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、 自己負担額が10,000円/月になります。（医師の証明を受け、プリマハム健保に申請が必要です。）ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、上位所得者の自己負担が20,000円/月になります。残りの医療費は全額プリマハム健保が負担します。
医療費負担額の計算は
診療月ごと
診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、 各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、 複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。
受診者ごと
受診した１人１人で計算します。 各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。
各病院ごと
受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が
複数ある場合は、特例の合算高額療養費をご参照ください。
※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、
各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内
の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。
(ただし、歯科は別に計算します。）
入院と外来
入院と外来は分けて計算します。 また入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。
歯科
同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。
※１月１日から１２月３１日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに 確定申告によって医療費控除を受けることができます。
