神戸製鋼所
健康保険組合

第三者行為について

第三者行為による傷病とは何ですか？

他者（第三者）によって負った病気やケガのことで、加害者が治療等にかかる費用を負担する義務（損害賠償責任）があります。
車や自転車等の交通事故、一方的な暴力、給食や会食での食中毒、他人のペットに噛まれた、他人が打ったゴルフボールが当たった等の様々なケースがあります。
家族間、子供同士、相手が不明、相手にそれほど非がないといった場合にも、健康保険を利用される場合は健康保険組合に請求される医療費の取り扱いを決定しなければなりませんので「第三者行為による傷病届」を提出ください。
自分も手を出した、法令違反があった場合は給付制限の対象となる場合もあります。

交通事故にあい、相手の損保会社が医療費をすべて支払ってくれました。健康保険組合には何も手続きしなくて良いですか？

損保会社が負担したのは窓口負担額（原則3割）のみの可能性があります。
健康保険を利用して治療等を受けた場合は原則7割分が後日健康保険組合に請求されるため、加害者（または加害者の加入する損保会社）へ損害賠償請求する必要があります。
健康保険を利用した場合はホームページにある「第三者行為による傷病届」を提出ください。

事故による傷病について損保会社から「症状固定」に関する書類が届いたので医療機関に症状固定の証明をしてもらったらよいですか？

「症状固定」とは、治療の効果が認められなくなった状態です。
このため、症状固定後に医療機関にかかった場合は、基本的には必要のない治療と見なし健康保険は適用できないため治療費の10割を負担いただくことになります。

交通事故にあいましたが相手から持ち掛けられ示談（和解）をしました。何か問題があるでしょうか？

示談（和解）をすると被保険者および被扶養者、当健保組合における損害賠償請求権が消滅します。
示談後に事故が原因の傷病で医療機関にかかる場合は損害賠償請求をできないため、健康保険を使った場合は健保が負担した原則7割分の医療費を被保険者から返納いただくことになります。
このため、示談は治療が完全に終了してから行うようご注意ください。