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被保険者証等に関すること

(1)資格喪失・再交付

様式 用紙 簡易説明 関連ページ
被扶養者異動届
[様式19]
家族を被扶養者にするとき、被扶養者から外すとき 被扶養者の認定基準とは?
被保険者証等 再交付申請書
[様式4]
被保険者証等の再交付を受けようとするとき 保険証をなくしたとき
高齢受給者証
申出書
[様式-申出01]
扶養要件確認のための書類の提出困難なとき 申出書を提出いただいても、内容に合理的理由が認められない限り、認定されません。
申出書
[様式-申出02]
雇用保険の手続き中であるとき
申出書
[様式-申出03]
学生や病気療養中以外の就労できない理由があるたき
申出書
[様式-申出04]
自営業による事業実績が1年未満であるとき
申出書
[様式-申出05]
被扶養者異動届等提出が遅延したとき
申出書
[様式-申出06]
認定にあたり上記以外のやむを得ない理由があるとき

(2)高額医療(現物給付)

様式 用紙 簡易説明 関連ページ
限度額適用認定申請書
[様式2]
限度額適用認定証(一般)の交付を受けようとするとき※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の申請は不要となりますので、医療機関にご確認ください。 限度額適用認定証
限度額適用・標準負担減額認定申請書
[様式1]
限度額適用・標準負担減額認定証(低所得者)の交付を受けようとするとき
特定疾病療養受療証交付申請書
[様式5]
特定疾病療養受療証の交付を受けようとするとき 特定疾病療養費
高額療養費(外来年間合算)支給/自己負担額証明書交付申請書
[様式20]
高額療養費に係る外来年間合算の支給申請をするとき、または自己負担額証明書の交付を受けようとするとき 高齢者の医療

給付に関すること

各種給付の支払いについては、原則、被保険者の給与に合わせて支給(自動払い)されます。
個人の口座に振込を希望される方は、振込口座指定書 を添えて申請してください。

様式 用紙 簡易説明 関連ページ
出産手当金支給申請書
[様式10]
出産のため仕事を休んだとき 出産手当金
傷病手当金支給申請書
[様式11]
病気やけがで仕事を休んだとき 傷病手当金
事業主証明書
[様式10-2]
事務担当者の皆様へ
出産手当金または傷病手当金の申請期間が在職中にかかる場合は、本様式に当該期間中の勤務状況及び報酬の有無を証明の上、申請書本紙に追加添付してJADECOMけんぽに提出してください
出産手当金
傷病手当金
療養費支給申請書
[様式14-1]
立て替え払いをしたとき(医療費・装具代) 療養費
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)
[様式14-2]
あんま・マッサージを受けたとき 柔整師等の施術
療養費支給申請書(はり・きゅう用)
[様式14-3]
はり・きゅうを受けたとき
負傷原因届
[様式12]
負傷(ケガ)が元で各種の給付の申請をするとき
出産育児一時金支給申請書
[様式8]
出産したとき 出産育児一時金
埋葬料(費)支給申請書
[様式13]
亡くなったとき 埋葬料(費)
第三者の行為による傷病届 自動車事故にあったとき(相手がいる事故) 交通事故など第三者の行為により病気やケガをしたとき
第三者の行為による傷病届(自損事故) 自動車事故にあったとき(自損事故)
第三者の行為による傷病届(交通事故以外) 自動車事故以外の事故(けんか・食中毒など)

任意継続に関すること

様式 用紙 簡易説明 関連ページ
任意継続被保険者資格取得申出書
[様式6-1]
退職後も引き続き加入したいとき 退職した後の任意継続
任意継続被保険者資格喪失申出書
[様式6-2]
任意継続被保険者の資格を喪失するとき
任意継続被保険者変更(訂正)届
[様式6-3]
任意継続届出事項(氏名・住所・口座)を変更するとき

健康診断や保健指導等に関すること

様式 用紙 簡易説明 関連ページ
禁煙支援補助エントリーシート・禁煙宣言書
[様式 禁煙1]
- 禁煙を開始(エントリー)するとき 禁煙支援
禁煙支援補助金支給申請書
[様式 禁煙2]
- 禁煙を達成したとき
インフルエンザ予防接種補助金申請書(個別接種用) インフルエンザ予防接種(個別接種)を行ったとき インフルエンザ予防接種の一部補助

その他

様式 用紙 簡易説明 関連ページ
振込口座指定書
[様式16]
個人の口座に振込を希望するとき
被保険者 資格喪失等証明書交付申請書
[様式3]
健康保険の資格喪失証明等が必要になったとき 退職するとき
健康保険給付金 遺族支給申請書
[様式21]
死亡した被保険者に代わって、遺族が給付の申請を行うとき 埋葬料(費)
健康保険給付金 代表受取人選任届
[様式22]
- 死亡した被保険者にかかる給付について、複数人遺族のうち代表受取人を選任するとき