申請用紙ダウンロード
被保険者証等に関すること
（1）扶養認定・削除
| 様式 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ |
|---|---|---|---|---|
| 被扶養者異動届 ［様式19］ |
家族を被扶養者にするとき、被扶養者から外すとき | 被扶養者の認定基準とは？ | ||
| 申出書 ［様式-申出01］ |
扶養要件確認のための書類の提出困難なとき | 申出書を提出いただいても、内容に合理的理由が認められない限り、認定されません。 | ||
| 申出書 ［様式-申出02］ |
雇用保険の手続き中であるとき | |||
| 申出書 ［様式-申出03］ |
学生や病気療養中以外の就労できない理由があるとき | |||
| 申出書 ［様式-申出04］ |
自営業による事業実績が１年未満であるとき | |||
| 申出書 ［様式-申出05］ |
被扶養者異動届等提出が遅延したとき | |||
| 申出書 ［様式-申出06］ |
認定にあたり上記以外のやむを得ない理由があるとき |
（2）再交付
| 様式 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ |
|---|---|---|---|---|
| 被保険者証等 再交付申請書 ［様式4］ |
高齢受給者証、特定疾病療養受療者証の再交付を受けようとするとき※従来の健康保険証（保険証）は、令和6年（2024年）12月2日以降再交付はできません。 |
高齢受給者証 特定疾病療養費 |
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| 資格確認書（再）交付申請書 ［様式4-2］ |
資格確認書の（再）交付を受けようとするとき※資格確認書は、被保険者からの申請に基づきJADECOMけんぽにて交付が必要と判断した場合に限り、交付します。右のリンク先にて必ず条件等を確認してください。 | 資格確認書 | ||
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 ［様式4-3］ |
資格情報のお知らせの再交付を受けようとするとき※マイナポータルで自身の資格情報を確認することができる場合は、再交付手続きは不要です。 | 資格情報のお知らせ |
（3）高額医療（現物給付）
| 様式 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ |
|---|---|---|---|---|
| 限度額適用認定申請書 ［様式2］ |
限度額適用認定証（一般）の交付を受けようとするとき※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の申請は不要となりますので、医療機関にご確認ください。 |
限度額適用認定証 |
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| 限度額適用・標準負担減額認定申請書 ［様式1］ |
限度額適用・標準負担減額認定証（低所得者）の交付を受けようとするとき | |||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 ［様式5］ |
特定疾病療養受療証の交付を受けようとするとき | 特定疾病療養費 | ||
| 高額療養費（外来年間合算）支給／自己負担額証明書交付申請書 ［様式20］ |
高額療養費に係る外来年間合算の支給申請をするとき、または自己負担額証明書の交付を受けようとするとき | 高齢者の医療 |
給付に関すること
各種給付の支払いについては、原則、被保険者の給与に合わせて支給（自動払い）されます。
個人の口座に振込を希望される方は、振込口座指定書 を添えて申請してください。
| 様式 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ |
|---|---|---|---|---|
| 出産手当金支給申請書 ［様式10］ |
出産のため仕事を休んだとき | 出産手当金 | ||
| 傷病手当金支給申請書 ［様式11］ |
病気やけがで仕事を休んだとき | 傷病手当金 | ||
| 事業主証明書 ［様式10-2］ |
事務担当者の皆様へ 出産手当金または傷病手当金の申請期間が在職中にかかる場合は、本様式に当該期間中の勤務状況及び報酬の有無を証明の上、申請書本紙に追加添付してJADECOMけんぽに提出してください |
出産手当金 傷病手当金 |
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| 療養費支給申請書 ［様式14-1］ |
立て替え払いをしたとき（医療費・装具代） | 療養費 | ||
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） ［様式14-2］ |
あんま・マッサージを受けたとき ※令和6年10月施術分より様式が変更になります。 |
柔整師等の施術 | ||
| 令和6年 10月以降は こちら |
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| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） ［様式14-3］ |
はり・きゅうを受けたとき ※令和6年10月施術分より様式が変更になります。 |
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| 令和6年 10月以降は こちら |
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| 負傷原因届 ［様式12］ |
負傷（ケガ）が元で各種の給付の申請をするとき | |||
| 出産育児一時金支給申請書 ［様式8］ |
出産したとき | 出産育児一時金 | ||
| 埋葬料（費）支給申請書 ［様式13］ |
亡くなったとき | 埋葬料（費） | ||
| 第三者の行為による傷病届 | 自動車事故にあったとき（相手がいる事故） | 交通事故など第三者の行為により病気やケガをしたとき | ||
| 第三者の行為による傷病届（自損事故） | 自動車事故にあったとき（自損事故） | |||
| 第三者の行為による傷病届（交通事故以外） | 自動車事故以外の事故（けんか・食中毒など） |
任意継続に関すること
| 様式 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ |
|---|---|---|---|---|
| 任意継続被保険者資格取得申出書 ［様式6-1］ |
退職後も引き続き加入したいとき | 退職した後の任意継続 | ||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 ［様式6-2］ |
任意継続被保険者の資格を喪失するとき | |||
| 任意継続被保険者変更（訂正）届 ［様式6-3］ |
任意継続届出事項（氏名・住所・口座）を変更するとき |
健康診断や保健指導等に関すること
| 様式 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ |
|---|---|---|---|---|
| 禁煙支援補助エントリーシート・禁煙宣言書 ［様式 禁煙1］ |
- | 禁煙を開始（エントリー）するとき | 禁煙外来の一部補助 | |
| 禁煙支援補助金支給申請書 ［様式 禁煙2］ |
- | 禁煙を達成したとき | ||
| インフルエンザ予防接種補助金申請書（個別接種用） | 準備中 | 準備中 | インフルエンザ予防接種（個別接種）を行ったとき | インフルエンザ予防接種の一部補助 |
その他
| 様式 | 用紙 | 例 | 簡易説明 | 関連ページ |
|---|---|---|---|---|
| 振込口座指定書 ［様式16］ |
個人の口座に振込を希望するとき | |||
| 被保険者 資格喪失等証明書交付申請書 ［様式3］ |
健康保険の資格喪失証明等が必要になったとき | 退職するとき | ||
| 健康保険給付金 遺族支給申請書 ［様式21］ |
死亡した被保険者に代わって、遺族が給付の申請を行うとき | 埋葬料（費） | ||
| 健康保険給付金 代表受取人選任届 ［様式22］ |
- | 死亡した被保険者にかかる給付について、複数人遺族のうち代表受取人を選任するとき | ||
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | - | 利用登録の解除を希望する場合は、関連ページの注意事項を必ず確認して申請してください。 | マイナ保険証 |