各種届出・申請用紙
各種届出・申請用紙
新たに被扶養者にしたいとき
申請先
在職者：e-payOneシステムをご利用ください。
退職者：ダイヘン健康保険組合
下記事由別の要領に従い手続きください。
また、被扶養者になるための条件をご確認ください。
【1】配偶者を被扶養者にしたいとき（結婚など）
| 提出書類 | 提出期限 | 補足・注意事項 |
|---|---|---|
| 健康保険被扶養者届用紙記入例 | 事態発生後 速やかに |
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| 資格確認書(再)交付申請書用紙記入例 | ||
| 被扶養者現況調査票 用紙記入例 | ||
| 収入および生計維持関係を 証明する書類等 |
詳しくは「被扶養者加入手続き」をご覧ください。 |
【2】被扶養者が出産、その子供を被扶養者にしたいとき
| 提出書類 | 提出期限 | 補足・注意事項 | |
|---|---|---|---|
| 健康保険被扶養者届用紙記入例 | 事態発生後 速やかに |
||
| 資格確認書(再)交付申請書用紙記入例 | |||
| 出 産 育 児 一 時 金 |
【1】直接支払制度を利用する場合 出産育児一時金等内払金支払依頼書 【添付書類】
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事態発生後 速やかに |
分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも 少なかった場合提出してください。 出産育児一時金 直接支払制度について |
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【2】受取代理制度を利用する場合 出産育児一時金申請書（受取代理用） |
出産予定日 2ヵ月前から 出産日まで |
出産育児一時金等を事前に申請することにより、 健康保険組合が出産費用を直接医療機関等へ支払います。 出産育児一時金 受取代理制度について |
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【3】直接支払制度もしくは 【添付書類】
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事態発生後 速やかに |
※当請求書内に医師または助産師の証明をもらう、 もしくは市区町村長が発行した証明等が必要となります。 出産したとき |
【3】上記【1】【2】以外の事由により親族を被扶養者にしたいとき
