各種届出・申請用紙

新たに被扶養者にしたいとき

申請先

在職者:e-payOneシステムをご利用ください。

退職者:ダイヘン健康保険組合

下記事由別の要領に従い手続きください。
また、被扶養者になるための条件をご確認ください。

被扶養者加入手続き

【1】配偶者を被扶養者にしたいとき(結婚など)

提出書類 提出期限 補足・注意事項
健康保険被扶養者届用紙記入例 事態発生後
速やかに
 
被扶養者状況調査票 用紙記入例  
収入および生計維持関係を
証明する書類等
詳しくは「被扶養者加入手続き」をご覧ください。

【2】被扶養者が出産、その子供を被扶養者にしたいとき

  提出書類 提出期限 補足・注意事項
  健康保険被扶養者届用紙記入例 事態発生後
速やかに
 






【1】直接支払制度を利用する場合

出産育児一時金等内払金支払依頼書

【添付書類】

  • 合意文書のコピー
  • 領収・明細書のコピー
    産科医療補償制度加入の
    分娩機関で出産した場合は、
    所定スタンプの押印が必要。
事態発生後
速やかに
分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも
少なかった場合提出してください。
出産育児一時金 直接支払制度について

【2】受取代理制度を利用する場合

出産育児一時金申請書(受取代理用)

出産予定日
2ヵ月前から
出産日まで
出産育児一時金等を事前に申請することにより、
健康保険組合が出産費用を直接医療機関等へ支払います。
出産育児一時金 受取代理制度について

【3】直接支払制度もしくは
受取代理制度を利用しない場合

出産育児一時金申請書 用紙記入例

【添付書類】

  • 合意文書のコピー
  • 領収・明細書のコピー
    産科医療補償制度加入の
    分娩機関で出産した場合は、
    所定スタンプの押印が必要。
事態発生後
速やかに
※当請求書内に医師または助産師の証明をもらう、
もしくは市区町村長が発行した証明等が必要となります。
出産したとき

【3】上記【1】【2】以外の事由により親族を被扶養者にしたいとき

提出書類 提出期限 補足・注意事項
健康保険被扶養者届用紙記入例 事態発生後
速やかに
 
被扶養者状況調査票 用紙記入例  
収入および生計維持関係を
証明する書類等
詳しくは「被扶養者加入手続き」をご覧ください。