各種届出・申請用紙

被扶養者削除手続き

申請先

在職者:e-payOneシステムをご利用ください。

退職者:ダイヘン健康保険組合

提出書類 提出期限 補足・注意事項
健康保険被扶養者届用紙記入例 事態発生後
5日以内
 
健康保険被保険者証 扶養除外者の保険証のみ提出してください。
埋葬料(費)請求書用紙記入例 被扶養者が死亡した場合に提出してください。
死亡が確認できる証明書の添付が必要です。
(死亡診断書・埋葬許可書等)
死亡した

※必要により、上記以外の書類の提出を求めることもあります。

削除の通知について

削除の手続きが完了しましたら、削除した旨の証明書(健康保険資格喪失証明書)を送付しますので必要な方は健保までお申し出下さい。

医療費について

削除された被扶養者は削除日以降、これまでの健保組合の保険証を使用できません。
保険証を使用した場合は、ただちに病院に削除の旨を伝え、新しい加入先の保険証を提示してください。
扶養削除された方がこれまでの保険証を使用した場合、扶養削除日に遡及して、 その間の医療費・給付金を全額返還していただくことになりますので、ご注意ください。