各種届出・申請用紙

被扶養者削除手続き

ご注意ください!

2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証(高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む)をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。

申請先

在職者:e-payOneシステムをご利用ください。

退職者:ダイヘン健康保険組合

提出書類 提出期限 補足・注意事項
健康保険被扶養者届用紙記入例 事態発生後
5日以内
 
健康保険被保険者証 扶養除外者の保険証のみ提出してください。
埋葬料(費)請求書用紙記入例 被扶養者が死亡した場合に提出してください。
死亡が確認できる証明書の添付が必要です。
(死亡診断書・埋葬許可書等)
死亡した

※必要により、上記以外の書類の提出を求めることもあります。

削除の通知について

削除の手続きが完了しましたら、削除した旨の証明書(健康保険資格喪失証明書)を送付しますので必要な方は健保までお申し出下さい。

医療費について

削除された被扶養者は削除日以降、これまでの健保組合の保険証を使用できません。
保険証を使用した場合は、ただちに病院に削除の旨を伝え、新しい加入先の保険証を提示してください。
扶養削除された方がこれまでの保険証を使用した場合、扶養削除日に遡及して、 その間の医療費・給付金を全額返還していただくことになりますので、ご注意ください。