各種届出・申請用紙

ご注意ください!

2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証(高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む)をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。

書類は消えないボールペンで記入し、印鑑が必要な箇所には押印してご提出ください。

届出・申請用紙一覧

適用関連

適用関連 用紙 記入例
被扶養者(異動)届
資格確認書(再)交付申請書
被扶養者現況調査票
被扶養者現況申立書(海外在住被扶養者用) -
健康保険被保険者住所変更届
健康保険被扶養者住所変更届
被保険者・被扶養者氏名変更届
健康保険被保険者証再交付申請書
健康保険被扶養者証再交付申請書
保険証紛失届
誓約書1(失業給付辞退用・申請者)
誓約書2(失業給付辞退用・申請者)
限度額適用認定申請書

給付関連

給付関連 用紙 記入例
高額療養費請求書
付加給付請求書
療養費請求書 -
療養費請求書(保険証不携帯見本) -
療養費請求書(装具購入見本) -
療養費請求書(9歳未満治療用眼鏡見本) -
傷病手当金・付加金請求書
傷病手当金を請求される方へ-必ずご一読願います -
出産手当金請求書
出産一時金請求書 -
出産育児一時金請求書(本人出産見本) -
出産育児一時金請求書(家族出産見本) -
埋葬料(費)請求書 -
埋葬料(費)請求書(本人見本) -
埋葬料(費)請求書(家族見本) -
療養費請求書(はり・きゅう用)
療養費請求書(あんま・マッサージ用)
第三者の行為に因る傷病届
事故発生状況報告書 -
念書
第三者求償 誓約書 -