各種届出・申請用紙
各種届出・申請用紙
ご注意ください!
2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証(高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む)をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
書類は消えないボールペンで記入し、印鑑が必要な箇所には押印してご提出ください。
届出・申請用紙一覧
適用関連
| 適用関連 | 用紙 | 記入例 |
|---|---|---|
| 被扶養者(異動)届 |
|
|
| 資格確認書(再)交付申請書 |
|
|
| 被扶養者現況調査票 |
|
|
| 被扶養者現況申立書(海外在住被扶養者用) |
|
- |
| 健康保険被保険者住所変更届 |
|
|
| 健康保険被扶養者住所変更届 |
|
|
| 被保険者・被扶養者氏名変更届 |
|
|
| 健康保険被保険者証再交付申請書 |
|
|
| 健康保険被扶養者証再交付申請書 |
|
|
| 保険証紛失届 |
|
|
| 誓約書1(失業給付辞退用・申請者) |
|
|
| 誓約書2(失業給付辞退用・申請者) |
|
|
| 限度額適用認定申請書 |
|
|

