各種届出・申請用紙
各種届出・申請用紙
死亡したとき
申請先
在職者：e-payOneシステムをご利用ください。
退職者：ダイヘン健康保険組合
本人（被保険者）が死亡したとき
被保険者が死亡したとき、埋葬料か埋葬費のいずれかが支給されます。
被保険者によって生計を維持していた人に一律5万円が埋葬料として支給されます。 生計維持関係にあった人がいない場合は、 実際に埋葬を行った人に埋葬に要した費用相当額（埋葬料の範囲内）が埋葬費として支給されます。
| 提出書類 | 提出期限 | 補足・注意事項 |
|---|---|---|
| 埋葬料（費）請求書用紙記入例 | 事態発生後 速やかに |
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| 死亡を証明する書類（写） | 除籍謄本（原本）、火葬許可証（写）又は 死亡診断書（原本） |
|
| 埋葬費用の領収書と明細書 | 埋葬費の場合のみ添付 | |
| 健康保険被保険者証 |
家族（被扶養者）が死亡したとき
被扶養者が死亡したとき、被保険者に家族埋葬料として5万円が同付加金として5万円が支給されます。
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