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届出・申請用紙一覧

適用・給付関連

は各事業所の健康保険担当者またはダイハツ健康保険組合まで連絡してください。

異動届 ダウンロード 簡易説明
  • ダイハツ工業㈱
  • ㈱ダイハツビジネスサポートセンター




況届

の他
健康保険被扶養者(異動)届
(配偶者)
PDF PDF PDF
加入時
のみ提出
(誓約書)
PDF
失業給付の
受給を延長する方
のみ提出


(誓約書)
PDF
失業給付を
受給しない方
のみ提出

※各事業所にお問い合せください。
詳しくは「被扶養者加入手続き」をご覧ください。
健康保険被扶養者(異動)届
(子)
PDF PDF
加入時
のみ提出
健康保険被扶養者(異動)届
(父母・義父母)
PDF PDF
加入時
のみ提出
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  • ダイハツディーゼル㈱
  • ダイハツ輸送㈱
  • ダイハツ生活協同組合
  • ダイハツ労働組合




況届

の他
健康保険被扶養者(異動)届
(配偶者)
PDF PDF PDF
加入時
のみ提出
(誓約書)
PDF
失業給付の
受給を延長する方
のみ提出


(誓約書)
PDF
失業給付を
受給しない方
のみ提出

※各事業所にお問い合せください。
詳しくは「被扶養者加入手続き」をご覧ください。
健康保険被扶養者(異動)届
(子)
PDF PDF
加入時
のみ提出
健康保険被扶養者(異動)届
(父母・義父母)
PDF PDF
加入時
のみ提出
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健康保険変更届(住所) 健保ポータルから
申請してください。
  住所が変わったとき
健康保険変更届(氏名・生年月日・性別) 健保ポータルから
申請してください。
  名前が変わったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 PDF PDF   退職後引き続き健康保険に加入するとき
預金口座振替依頼書 PDF PDF   退職後引き続き健康保険に加入するとき
健康保険被保険者証再交付申請書 PDF   保険証を再発行するとき(紛失・破損)
健康保険出産育児一時金請求書 PDF PDF   直接支払制度を利用しないとき
出産育児一時金内払金支払依頼書 PDF PDF   直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) PDF PDF   出産育児一時金等を被保険者に代わって医療機関等が受け取るとき
出産手当金請求書 PDF PDF   被保険者が出産した時
産前産後休業終了時報酬月額変更届 PDF   産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業を開始した場合は提出不可
産前産後休業取得者申出書 PDF   産前産後休業期間中に提出
産前産後休業取得者変更(終了)届 PDF   出産予定日どおりに出産した場合は提出不要
傷病手当金・傷病手当付加金請求書・傷病手当金アンケート PDF PDF PDF 被保険者が疾病により休業しているとき
療養費申請書
PDF PDF   治療用装具等(コルセット・ギプス等)を作ったとき
治療用眼鏡等を作ったとき 
立替払いをしたとき(保険証不携帯等)
海外療養費申請書 PDF PDF   海外で受診したとき
診療内容明細書 PDF PDF  
診療内容明細書(歯科) PDF PDF  
領収明細書 PDF PDF  
同意書 PDF  
埋葬料(費)請求書 PDF PDF   被保険者・被扶養者が死亡したとき
移送承認申請(届)書 PDF   入院・転院時等の移送費
移送費請求書 PDF   医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 PDF PDF   人工透析を行う必要のある慢性腎不全又は血友病の治療をうけるとき
高額医療費資金貸付申込書・領収書・高額医療費資金貸付申込書の手続きについて
  高額医療費資金貸付申込書(申込書) PDF PDF 高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
高額医療費資金貸付申込書(領収書) PDF
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 準備中 高齢受給者の収入申請
健康保険第三者の行為による傷病届 準備中 自動車事故等、相手がいるケガのとき
健康保険限度額適用認定申請書 PDF PDF   入院や外来診療、調剤薬局等での窓口支払を法定自己負担限度額までにするとき
証明願 PDF PDF   医療費還付金等給付に関する証明を希望するとき

保健事業関係

保健事業関係 ダウン
ロード
簡易説明
用紙 記入例
抽選用申込書
(ラコンテ有馬)
PDF  
ラコンテ有馬利用申込書 PDF コロナ感染予防対策期間中利用申込書
歯科健診申込書 PDF 歯科健診を利用したいとき
〔巡回型〕健診申込書 FAX・郵送用 PDF PDF  
〔施設型〕健診申込書 FAX・郵送用 PDF PDF  
パート先等健診結果送付票 PDF 健診結果(コピー)とパート先等健診結果送付票をセットにして提出してください。
人間ドック・乳がん・子宮がん利用補助費請求書 PDF  
乳がん・子宮がん利用補助費請求書 PDF  
ファミリー健診利用補助費請求書 PDF  
契約保養所利用補助費請求書
(令和2年3月31日制度廃止)
PDF ※補助金申請期限
令和元年度中の宿泊分は令和3年3月31日(健保到着)までに請求してください
禁煙外来補助費請求書 PDF  
禁煙外来治療終了証 PDF  

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