届出・申請用紙一覧

適用・給付関連

※は各事業所の健康保険担当者またはダイハツ健康保険組合まで連絡してください。

※異動の理由が出生ですぐに個人番号を取得できない場合、先に異動届のご提出をお願い致します。
個人番号提供書は個人番号取得出来次第早急に送付いただくようお願い致します。
※各事業所にお問い合せください。
詳しくは「被扶養者加入手続き」をご覧ください。

適用・給付関連		ダウンロード			簡易説明
		用 紙	記 入 例	そ の 他
健康保険変更届（住所）		健保ポータルから 申請してください。			住所が変わったとき
健康保険変更届（氏名・生年月日・性別）		健保ポータルから 申請してください。			名前が変わったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書					退職後引き続き健康保険に加入するとき
預金口座振替依頼書					退職後引き続き健康保険に加入するとき
任意継続資格喪失申出書					任意継続被保険者の資格を喪失するとき
健康保険被保険者証再交付申請書					保険証を再発行するとき（紛失・破損）
健康保険出産育児一時金請求書					直接支払制度を利用しないとき
出産育児一時金内払金支払依頼書					直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）					出産育児一時金等を被保険者に代わって医療機関等が受け取るとき
出産手当金請求書					被保険者が出産した時
産前産後休業終了時報酬月額変更届					産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業を開始した場合は提出不可
産前産後休業取得者申出書					産前産後休業期間中に提出
産前産後休業取得者変更（終了）届					出産予定日どおりに出産した場合は提出不要
傷病手当金・傷病手当付加金請求書・傷病手当金アンケート・傷病手当金・付加金支給申請に伴う調査に係る同意書（※１回目のみ）					被保険者が疾病により休業しているとき
療養費申請書					治療用装具等（コルセット・ギプス等）を作ったとき 治療用眼鏡等を作ったとき  立替払いをしたとき（保険証不携帯等）
海外療養費申請書					海外で受診したとき
診療内容明細書
診療内容明細書（歯科）
領収明細書
同意書
埋葬料（費）請求書					被保険者・被扶養者が死亡したとき
移送承認申請（届）書					入院・転院時等の移送費
移送費請求書					医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書					人工透析を行う必要のある慢性腎不全又は血友病の治療をうけるとき
高額医療費資金貸付申込書・領収書・高額医療費資金貸付申込書の手続きについて
	高額医療費資金貸付申込書（申込書）				高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
	高額医療費資金貸付申込書（領収書）
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書		準備中			高齢受給者の収入申請
健康保険第三者の行為による傷病届		ダイハツ健保までご連絡ください			自動車事故等、相手がいるケガのとき
健康保険限度額適用認定申請書					入院や外来診療、調剤薬局等での窓口支払を法定自己負担限度額までにするとき
証明願					医療費還付金等給付に関する証明を希望するとき

保健事業関係

保健事業関係	ダウン ロード		簡易説明
	用紙	記入例
ラコンテ有馬利用申込書			ラコンテ有馬利用申込書
〔巡回型〕健診申込書 FAX・郵送用
〔施設型〕健診申込書 FAX・郵送用
パート先等健診結果送付票			健診結果（コピー）とパート先等健診結果送付票をセットにして提出してください。
人間ドック・乳がん・子宮がん利用補助費請求書			乳がん・子宮がん利用補助費は、令和４年度分のみ申請可能
乳がん・子宮がん利用補助費請求書
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