申請用紙ダウンロード
保険証等に関する書類
| 申請書名 | download | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 例 | |||
| 健康保険氏名変更（訂正）届 | 名前が変わったとき、訂正するとき |
名前が変わったとき |
||
| 健康保険資格確認書交付申請書 （資格確認書は紙面A4サイズ） |
交付済みの「保険証」「資格確認書」を紛失・き損したときや「マイナンバーカード」を紛失・き損し一時的にマイナ保険証を利用できないとき | |||
| 健康保険被保険者証・資格確認書紛失届 | 交付済みの「保険証」「資格確認書」を紛失したとき ※保険証の再交付は2024年12月1日で廃止となっています。マイナ保険証の利用をお願いします |
|||
扶養に関する書類
| 申請書名 | download | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 例 | |||
| 健康保険被扶養者届＜様式1＞ | 新たに扶養家族にするとき ※届出用紙裏面の提出書類一覧表に該当する書類をすべて提出 |
被扶養者加入手続き | ||
| 扶養状況調書＜様式2＞ | 義務教育終了前の方（15歳年齢到達後、最初の4月1日に到達していない方）は不要 | |||
| 給与（見込）証明書 | - | 現在就職している方で収入が限度額未満の方 | ||
| 所得額見込証明書 | - | 自営業・農業・不動産等、個人事業収入がある方 | ||
| 退職証明書 | - | 2年以内に退職した方で、在職中に雇用保険未加入だった方 | ||
| 健康保険被扶養者削除届 | 扶養家族が減ったとき | 被扶養者削除手続き | ||
| 住所および住民票住所変更届 | 被扶養者の方の住所が変わったとき | 住所が変わったとき | ||
任意継続被保険者に関する書類
| 申請書名 | download | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 例 | |||
| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | 退職後も引き続きYKK健保組合に「任意継続被保険者」として加入するとき |
会社を辞めた後の任意継続 |
||
| 預金口座振替依頼書・自動払込用申込書 | ||||
| 住所および住民票住所変更届 | 任意継続被保険者の方の住所が変わったとき | 住所が変わったとき | ||
介護保険に関する書類
| 申請書名 | download | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 例 | |||
| 介護保険適用除外届（該当） | - | 40歳以上の方が、海外在住または療養施設入所等により介護保険の適用を除外するとき ※海外で40歳に到達したときも届出が必要 ※一時帰国時で住民票の転入・転出が生じたときも届出が必要 |
介護保険制度 |
|
| 介護保険適用除外届（非該当） | - | |||
給付に関する書類
| 申請書名 | download | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 例 | |||
| 出産育児一時金請求書 | 被保険者または被扶養者が出産し医療機関等の窓口で出産費用を全額支払ったとき |
出産育児一時金 |
||
| 出産育児一時金請求書（受取代理申請用） | 「受取代理制度」を利用するとき | |||
| 出産手当金請求書 | 被保険者が出産して産前産後の休暇中に給料の支払がなかったとき |
出産手当金 |
||
| 傷病手当金並びに傷病手当金付加金請求書 | 被保険者が傷病により休業しているとき |
傷病手当金 |
||
| 療養費請求書 | 保険証を持たずに受診したとき |
医療費を立替払いしたとき |
||
| 治療用装具等を立替払いしたとき | ||||
| 治療用眼鏡等を立替払いしたとき | ||||
| 治療用弾性着衣等を立替払いしたとき | ||||
| 靴型装具写真添付台紙 | 靴型装具を作成したとき | |||
| 海外療養費請求書 | 海外に在住中、または海外旅行中に受診した費用を立替払いしたとき ※診療内容明細書は医師に記入依頼 |
|||
| 診療内容明細書（医科・歯科） | - | |||
| 埋葬料（費）請求書 | 被保険者が死亡したとき |
亡くなったとき |
||
| 被扶養者が死亡したとき | ||||
| 移送承認申請（届）書 | 入院・転院時等の移送費支給の承認をうけるとき |
入院・転院するのに歩けないとき |
||
| 移送費請求書 | - | - | 移送承認申請（届）書により承認後、当健康保険組合から送付します | |
| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | - | 人工透析を行う必要のある慢性腎不全、血友病または抗ウイルス剤を投与する後天性免疫不全症候群と診断されたとき |
特定疾病療養費 |
|
| 健康保険第三者の行為による傷病届 | 交通事故やケンカで相手がいるとき（ひき逃げで相手がわからないとき、自分の過失が多いときも含む） |
事故にあったとき |
||
| 事故発生状況報告書 | 相手がいない交通事故（自損事故）のとき | |||
| 負傷届 | 交通事故以外で相手がいないとき | |||
| 健康保険限度額適用認定交付申請書 | 入院・通院等の窓口支払を最初から法定自己負担限度額までにするとき | 限度額適用認定証 | ||
| 高額療養費資金貸付申込書 | 高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまでの貸付を希望するとき | |||
| 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 | 高齢受給者の窓口負担割合を決定するための収入申請 | 高齢者の医療 | ||
| 口座情報登録申請書 | 保険給付金等を受ける金融機関の登録が必要になったとき | |||
健康づくりに関する書類
| 申請書名 | download | 簡易説明 | 関連ページ | |
|---|---|---|---|---|
| 用紙 | 例 | |||
| 健康診断等に関する申請書 | - | - | 関連ページをご確認ください |
健康診断等のご案内 |
| インフルエンザ予防接種補助金申請書 | - | インフルエンザ予防接種の補助金を申請するとき |
インフルエンザ予防接種補助 |
|