給付に関するQ&A

1.医療機関から、何か書類を提示すると窓口負担が軽減されると聞きました。どうすればいいですか?

70歳未満の入院については、平成19年4月診療分より、高額療養費の支給方法が現金給付か ら現物給付に変わりました。そのため、従来は、窓口でお支払いされ、その後、SGホールディングスグループ健康保険組合より高額療養費を被保険者様(事業主)にお支払いしておりまし たが、現物給付になることにより、SGホールディングスグループ健康保険組合が医療機関等へ高額療養費をお支払いすることになるため、医療機関等でのお支払いが高額療養費の自己負担 限度額まででよくなり、窓口でのご負担が少なくなることになります。
ただし、高額療養費の自己負担限度額は所得によって異なるため、所得区分が医療機関等で分かるよう限度額適用認定証の交付をSGホールディングスグループ健康保険組合より受けることが必要です。交付にあたりましては、被保険者様からの申請が必要となりますので、「限度額適用認定申請書」に必要事項をご記入のうえ、SGホールディングスグループ健康保険組合までご提出ください。

詳しくは「高額療養費「限度額適用認定証」の交付について」をご覧ください。

2.同じ病院では4ヵ月入院していませんが、他の病院で入院していたことがあり、今回の入院でも限度額適用認定書を提示しました。しかし、1年間で4回以上の入院にあたる月の分なのに、病院の窓口では、多数の自己負担限度額ではなく、一般の自己負担限度額を請求され、支払いました。どうすればいいですか?

医療機関等では、他の医療機関等での受診状況を把握できないため、上記のような場合があります。その場合は、SGホールディングスグループ健康保険組合より被保険者様へ高額療養費と して、差額をお支払いします。原則として自動払いの方法によりますので、申請等は不要です。医療機関等からの請求(診療報酬明細書)が到着してからの処理 になりますので、早くて4ヵ月程お時間がかかります。

詳しくは「高額な医療費を支払った」をご覧ください。

3.高額療養費および付加給付の払い戻しを受けるのにはどのような書類が必要ですか?

高額療養費や付加給付は、医療機関からの請求(診療報酬明細書)に基づいて計算されます。高額療養費・付加給付とも原則として自動払いの方法をとっていますので、書類の提出の必要はありません。医療費通知書で確認してください。

※高額療養費は平成18年4月診療分より申請払いから自動払いに変わりました。

詳しくは「高額な医療費を支払った」をご覧ください。

4.高額療養費・付加給付は手続きをしなくても払い戻しを受けることができると聞いていますが、高額療養費や付加給付の支給申請書が届きました。提出しないと払い戻しを受けることができないのですか?

高額療養費や付加給付の支給申請書を送付した該当月の給付は、支給申請書が提出されるまで払い戻しはできません。提出忘れのないようにしてください。

5.同じ月に(被扶養者である)妻と子どもの2人が入院しました。それぞれ20万円と30万円合計50万円の支払をした場合、合わせて貸し付けを受けられますか?

貸し付けは1人、1ヵ月(歴月)、1つの病院(入院・外来別)ごとに計算します。そのため、20万円と30万円の別々に高額療養費支給見込み額を算出し貸し付けます。「高額医療費資金貸付申込書兼借用書」はそれぞれ1枚ずつ作成し2枚提出してください。
また、同じ人が同月に2ヶ所の病院で20万円と30万円を支払ったときも同じです。「高額医療費資金貸付申込書兼借用書」はそれぞれ1枚ずつ作成し2枚提出してください。
貸し付け時には合算はしませんが、診療月からおよそ3~4ヵ月後に決定する、2件の自己負担額を合せて計算した合算高額療養費より2件の貸付金額を精算、調整したうえで合算高額療養費を支給します。

詳しくは「貸付金制度を利用する」をご覧ください。

6.妻が双子を出産しました。SGホールディングスグループ健康保険組合から給付がありますか?

多胎出産の場合は、胎児数に応じて家族出産育児一時金・家族出産育児付加金が支給されます。

詳しくは「本人または被扶養者が出産した」をご覧ください。

7.被保険者本人の出産手当金・出産育児一時金並びに被扶養者の家族出産育児一時金は死産の場合でも給付が受けられますか?

健康保険法の給付対象となる分娩とは妊娠4ヵ月目(85日)以上の分娩をいい、それが正常分娩、死産、早産、流産、人口妊娠中絶であるかを問いません。

詳しくは「本人または被扶養者が出産した」をご覧ください。

8.死産の場合も家族埋葬料は支給されますか?

死産児は被扶養者でないので家族埋葬料は支給されません。

9.健康保険の被扶養者であった母が3年前に亡くなり、忙しかったので家族埋葬料の請求を忘れてしまいました。今からでも請求できますか?

保険給付を受ける権利については、健康保険法により、時効が2年となっていますので、時効成立後には給付は認められません。

10.SGホールディングスグループ健康保険組合の(被保険者・被扶養者)資格取得後、保険証が届くまでの間に、国民健康保険(他保険)の保険証を使って受診しました。後日、国民健康保険(他保険)より請求があり納付しました。どのようにすれば払い戻しを受けることができますか?

請求には「療養費・第二家族療養費支給申請書」に国民健康保険(他保険)より取り寄せた診療報酬明細書の写しと納付書 の領収証(原本)を添付してください。領収証が1枚であっても、診療報酬明細書(写し)の枚数分の療養費支給申請書が必要になります。ただし、取り寄せた診 療報酬明細書(写し)の入った封筒は開封厳禁となっていて分からないことが多いです。特に判断ができない場合は療養費支給申請書1枚で提出してください。後日、SGホールディングスグループ健康保険組合から連絡いたします。

詳しくは「立て替え払いをした」をご覧ください。

11.コルセットを購入しましたが、SGホールディングスグループ健康保険組合から払い戻しを受けることができますか?

骨折、捻挫時の治療装具(コルセット)は、医師が療養上必要と認め、義肢・装具製作所が患者の身体に合わせて調整したもので、SGホールディングスグループ健康保険組合が認めたものに 限ります。また、使用期間の定めがありますので、同一の装具を同一期間内に製作した場合は支給対象外になることがあります。払い戻しされる額は全額ではな く、健康保険の基準で算定し計算された額となります。請求に際しては「療養費・第二家族療養費支給申請書」に治療上その装具を必要と認めた医師意見書(原本)と明細のわかる装具代金領収書(原本)を添付してください。

詳しくは「立て替え払いをした」をご覧ください。

12.海外旅行中に風邪をひき、病院で治療して貰い治療費を全額支払いましたが、健康保険に治療費を請求できますか?

海外の医療機関で受診した場合の診療費は、健康保険法に基づき診療費の一部を給付致します。申請方法は「療養費支給申請書」「診療内容明細書」「領収書」をSGホールディングスグループ健康保険組合に提出してください。なお、書類が外国語で作成されているときは翻訳文を添付して提出ください。

詳しくは「立て替え払いをした」をご覧ください。

13.高速道路を走行中にスピードの出し過ぎで側壁にぶつかり大ケガをし、緊急に、近くの病院に入院しました。容態は回復しつつありますが、旅行中であったため自宅から離れていて何かと不自由なので、専用の搬送車で自宅近くの病院に移りたいと思っていますが、移動の費用は移送費として支給されますか?

事故発生時に、近隣の医療施設に搬送されたがそこでは手当ができず、著しく移動が困難なため専用の搬送車等で、緊急やむを得ず、治療できる病院に移る場合の費用については移送費として認められます。
しかしながら、症状が安定した後に、自宅近くの病院に移るという本件のような場合には移送費としての給付は認められません。

14.仕事中にケガをして病院にかかったのですが、健康保険は使えますか?

仕事中のケガは労災保険が適用されますので、健康保険では治療が受けられません(本人の不注意であっても健康保険は使用できません)。
事業所の人事労務部門に連絡し、労災保険の手続きをしてもらってください。

15.通勤途中にケガをして病院にかかったのですが、健康保険は使えますか?

通勤途中のケガは労災保険が適用されますので、健康保険では治療が受けられません。
事業所の人事労務部門に連絡し、労災保険の手続きをしてもらってください。

ページトップへ