交通事故に関するQ&A

1.「第三者行為による傷病届」はいつ届出すればよいですか?

自動車事故等にあってケガをし、健康保険によって治療を受けるときは、

  1. 受診する前にSGホールディングスグループ健康保険組合にて事前承認を受けてください。(電話連絡で可)
  2. できるだけすみやかに「第三者行為による傷病届」をSGホールディングスグループ健康保険組合へ届出してください。

2.交通事故にあって病院にかかった際に、「健康保険では治療を受けられない」と言われました。交通事故で保険証は使えないのですか?

交通事故でケガをした場合も健康保険法の規定に当てはまれば、健康保険で治療を受けることができます。SGホールディングスグループ健康保険組合に連絡をし、承認を受け、すみやかに「第三者行為による傷病届」を届出してください。

詳しくは「交通事故等にあった」をご覧ください。

3.交通事故や他人の行為が原因でケガをして、保険証を使用する場合は「健康保険組合へ届出を」とありますが、交通事故以外の場合にも届出は必要ですか?

届出が必要なケースは下記のとおりです。

  • 第三者(相手方)と接触または衝突等の交通事故で受けたケガ
  • 事故車に同乗していて受けたケガ(同乗者が親族であっても適用)
  • 暴力行為・ケンカにより受けたケガ(殴打)
  • 傷害事件
  • ひき逃げ
  • スキーやスノーボードでの衝突事故
  • 他人の飼っている動物等に咬まれて受けたケガ
  • 食中毒(食堂等で食べたもの)
  • 歩いていたら建設現場等から物が落ちてきて受けたケガ
  • その他 第三者の行為に起因して受けたケガ(本人の過失が多い場合でも必要)
    例:駐停車中の車に激突、他車に接触転倒、センターラインオーバーしての対向車との激突事故 等

4.自動車を運転し、交差点を右折する際に、前方から来た直進車と衝突しケガをしました。 私に責任がありますが、第三者行為に該当しますか?

該当します。
交通事故の際の過失責任割合については、様々なケースがありますが、一方に100%の過失責任があるケースは比較的まれです。相手側に少しでも過失責任 割合があれば、第三者行為に該当しますので、SGホールディングスグループ健康保険組合に連絡し、すみやかに「第三者行為による傷病届」の届出をしてください。

5.交通事故には、「第三者行為の事故」と「自損事故」があるとのことですが、どのように違いますか?

加害者・被害者を問わず、相手のいる交通事故かどうかにより区別します。 原則として相手がいる交通事故を、「第三者行為の事故」として取り扱います。
例えば、同乗者を乗せた車がガードレールに衝突するという事故が発生したとき、受診者が運転者の場合は、「自損事故」となりますが、受診者が同乗者の場合、運転者を第三者とする「第三者行為の事故」となります。
なお、加害運転者のおこした追突事故について、自動車保険では、「自損事故」として処理されますが、SGホールディングスグループ健康保険組合では「第三者行為の事故」となりますのでご注意してください。

6.他人の行為でケガをしました。加害者(相手方)が逃げて行方がわかりません。届出は必要ですか?

事故の相手が不明であっても、「第三者行為による傷病届」の届出は必要です。 警察へ事故の連絡をし、SGホールディングスグループ健康保険組合の承認を得てから受診してください。
後日、相手方が見つかった場合には、必ずSGホールディングスグループ健康保険組合にご連絡してください。

7.被害者となった者が交通事故により意識不明です。SGホールディングスグループ健康保険組合への手続きはどのようにすればよいですか?

被害者当人が交通事故や他人の行為が原因で意識不明の場合は、家族の方または事故の状況を把握している方、保険会社等が代理人として、SGホールディングスグループ健康保険組合へ電話による事前承認を受け、後日「第三者行為による傷病届」を代理人として届出してください。

8.仕事中・通勤途上の事故について、健康保険の給付は受けられますか?

受けられません。
仕事中・通勤途上に発生した事故で負傷した場合は、労災保険から療養給付が受けられることから、SGホールディングスグループ健康保険組合では給付をおこなえません。
事故にあった場合、まず事業所に連絡をして、事業所の担当者や労働基準監督署とよく相談をして、指導を受けてください。

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