ページ内の、
はPDF形式です。
クリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。
PDFファイルを見るためには、Adobe(R) Readerが必要です。
お持ちでない場合は、バナーをクリックしてダウンロード（無償）してください。
と記載している申請用紙は電子化されておらず、事業所の健保窓口もしくは当健保組合より取り寄せてください。
| 適用関連申請用紙名 | 簡易説明 | 申請 用紙 |
記入例 |
|---|---|---|---|
| 健康保険被保険者資格取得届 | 会社に入社したとき | |
|
| 健康保険被保険者資格喪失届 | 会社を辞めるとき | |
|
| 産前産後休業取得者申出書 | 産前産後休業期間中に提出 | |
|
| 産前産後休業取得者変更(終了)届 | 出産予定日どおりに出産した場合は提出不要 | |
|
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届 |
産前産後休業終了日の翌日が属する月以後３ヶ月間に受けた報酬の平均額に基づき４ヶ月目の標準報酬月額から改定するとき なお、産前産後休業終了日の翌日に引き続いて育児休業を開始した場合は提出不可 |
|
|
| 健康保険育児休業取得者申出書 | 育児休職を開始するとき | |
|
| 健康保険育児休業取得者終了届 | 育児休職を予定より早く終了するとき | |
|
|
健康保険 育児休業 終了時 報酬月額 変更届 |
育児休業終了日の翌日が属する月以後３ヶ月間に受けた報酬の平均額に基づき４ヶ月目の標準報酬月額から改定するとき | |
|
| 健康保険被扶養者異動届 | 被扶養者の異動があったとき | |
|
| 住民票住所記入票 | ※扶養申請時の必須添付書類 |
|
- |
| 健康保険氏名・生年月日・性別 変更/訂正届 | 氏名などに変更または訂正があったとき |
|
- |
| 記入例：結婚で変更があったとき | - |
|
|
| 健康保険現住所・住民票住所・電話番号 変更/訂正届 |
住所などに変更または訂正があったとき |
|
- |
| 記入例：住所に変更があったとき | - |
|
|
| 健康保険資格記録事項訂正・取消届 | 報酬月額等に変更があったとき |
|
- |
| 記入例：賞与額に訂正があったとき | - |
|
|
| 健康保険被保険者加入補助届兼 保険給付金受領委任状 |
資格取得時の添付書類（資格取得届に必ず添付） |
|
|
| 健康保険被保険者証・資格確認書・ 高齢受給者証滅失届 |
資格喪失時に保険証等を紛失して返却できないとき |
|
- |
| 別居被扶養者に対する仕送り実績報告書 | 扶養対象者に仕送りしているとき |
|
|
| 健康保険被扶養者加入登録届兼同意書 | 扶養したいとき |
|
- |
| 扶養認定遅延理由書 | 事情により書類の提出が遅れたとき |
|
- |
| 記入例：被保険者に理由があったとき | - |
|
|
| 記入例：事業所・その他に理由があったとき | - |
|
|
| 介護保険適用除外該当・非該当届 | 介護保険に該当する時もしくは外れるとき |
|
- |
| 記入例：介護保険の適用除外に該当しなくなったとき | - |
|
|
| 記入例：介護保険の適用除外に該当するとき | - |
|
|
| 資格確認書 交付・再交付申請書 | 「資格確認書」の交付または再交付が必要なとき |
|
|
| 資格情報のお知らせ 再交付申請書 | 「資格情報のお知らせ」の再交付が必要なとき |
|
|
| 健康保険被保険者証・ 資格確認書返納不能理由書 |
喪失時に保険証や資格確認書を回収できないとき |
|
|
| 雇用保険失業給付受給についての確認書 | 扶養対象者が雇用保険に加入している |
|
|
| 給与支払見込証明書 | 扶養対象者にパート等収入がある |
|
|
| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書（両面） | 退職後引き続き健康保険に加入するとき |
|
|
| 健康保険 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | 就職して他健保に加入または、65～74歳で一定の障害状態にあることで、広域連合の認定を受けたため任継の資格を喪失するとき |
|
|
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | マイナ保険証としての利用登録を解除したいとき |
|
| 給付関連申請用紙名 | 簡易説明 |
申 請 用 紙 |
記 入 例 |
|---|---|---|---|
| 被保険者・家族出産育児一時金請求書 |
被保険者・被扶養者が出産したとき （「直接支払制度」を利用しないとき、または分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき） |
|
|
| 記入例：被保険者が出産したとき | - |
|
|
| 記入例：被扶養者が出産したとき | - |
|
|
| 記入例：被扶養者が扶養認定後６ヵ月以内に出産したとき | - |
|
|
| ＜受取代理用＞出産育児一時金支給申請書 | 被保険者・被扶養者が出産したとき |
|
|
| 資格喪失後６ヵ月以内に出産したとき |
|
|
|
| 受取代理人変更届 | 受取代理人の変更するとき |
|
|
| 出産育児一時金等受取代理申請取下書 | 出産育児一時金等の受取代理申請を取り下げるとき |
|
|
| 出産育児一時金未払証明書 | 被保険者出産育児一時金・家族出産育児一時金の請求がないことを、証明するとき |
|
|
| 念書 ※資格喪失後6ヵ月以内の申請の場合のみ提出 |
|
|
|
| 被保険者・家族埋葬料（費）請求書 | 被保険者や被扶養者が亡くなったとき |
|
- |
| 記入例：被保険者が亡くなったとき | - |
|
|
| 記入例：被扶養者が亡くなったとき | - |
|
|
| 海外療養費支給申請書（医科） | 海外で医科の治療を受けたとき |
|
|
| 診療内容明細書【様式A】とその日本語訳 | 海外で医科の治療を受けたとき |
|
|
| 領収明細書【様式B】とその日本語訳 | 海外で医科の治療を受けたとき |
|
- |
| 海外療養費支給申請書（歯科） | 海外で歯科の治療を受けたとき |
|
|
| 診療内容明細書・領収明細書（歯科）【様式C】とその日本語訳 | 海外で歯科の治療を受けたとき |
|
|
| 健康保険用国際疾病分類表 | 診療内容明細書【様式A】・領収明細書【様式B】または診療内容明細書・領収明細書（歯科）【様式C】を主治医に記入いただく際に必要 |
|
- |
| 出産手当金・出産手当付加金請求書 | 被保険者が出産したとき |
|
|
| 傷病手当金・傷病手当付加金請求書（両面） | 被保険者が病気やけがで休職し給料がでないとき |
|
|
|
初回申請時の添付書類：傷病手当金請求に伴う状況報告書兼同意書
（初回のみ）
|
|
|
|
|
退職後申請書の添付書類：療養状況・日常生活状況
報告書（退職者用/毎月）
|
|
|
|
| 被保険者・家族療養費支給申請書 （自費診療） |
医療費を立て替えて全額自己負担したとき |
|
- |
| 記入例：旅行先で病気になったとき | - |
|
|
| 記入例：扶養家族の異動等で手続き中に受診したとき | - |
|
|
| 領収書（診療）明細書 | 診療報酬明細書の発行を受けられないとき |
|
- |
| 記入例：旅行先で病気になったとき | - |
|
|
| 記入例：扶養家族の異動等で手続き中に受診したとき | - |
|
|
| 被保険者・家族療養費支給申請書 （装具装着） |
装具を装着したとき |
|
|
| 治療用装具 「画像貼付台紙」 |
|
- | |
| 健康保険限度額適用認定申請書（在職中） | 高額な医療費の支出を軽減したいとき |
|
|
| 健康保険限度額適用認定申請書（任継の方） | 高額な医療費の支出を軽減したいとき |
|
|
|
被保険者 家族移送費 承認届 ・移送費 支給申請書 |
歩行が困難で緊急で病院に搬送されたとき |
|
|
| 特定疾病・公費医療関連の申請用紙 | |||
| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | 特定疾病に該当したとき ・ 受療証の再交付を受けるとき |
|
|
| 誓約書 | 受療証を紛失したため再交付を受けたいとき |
|
|
| 「健康保険特定疾病療養受療証」紛失(滅失)届 | 資格喪失時、受療証を紛失したため返却できないとき |
|
|
| 特定疾病にかかる高額療養費支給申請書 | 特定疾病にかかる薬剤費を自己負担したとき |
|
|
| 公費医療・市区町村医療助成制度受給通知書 | 公費医療、市区町村医療助成制度に該当したとき |
|
|
| 公費医療・市区町村医療助成制度受給停止通知書 | 公費医療、市区町村医療助成制度に該当しなくなったとき |
|
|
| あはき関連の申請用紙 | |||
| 被保険者・被扶養者療養費支給申請書 （あはき） |
はり、きゅうの施術をうけるとき |
|
|
| あんま、マッサージの施術をうけるとき |
|
|
|
| （はり、きゅう） 医師の同意をもらうとき（両面） |
|
- | |
| （あんま、マッサージ） 医師の同意をもらうとき（両面） |
|
- | |
| 往療があるとき |
|
- | |
| 第三者行為関連の申請用紙 | |||
| 健康保険 第三者の行為による傷病届（両面） | 交通事故の第三者行為により健康保険を使いたいとき |
|
- |
| 記入例：第三者行為（交通事故）のとき | - |
|
|
| 記入例：傷害のとき | - |
|
|
| 念書 | 第三者により傷病を負ったとき（被保険者が記載） |
|
|
| 念書兼同意書 | 第三者により傷病を負ったとき（被保険者が記載） |
|
|
| 誓約書 | 第三者により傷病を負ったとき（相手当事者が記載） |
|
|
| 同意書 | 第三者により傷病を負ったとき（被保険者が記載） |
|
|
| 交通事故による健康保険給付額優先支払承諾書 | 交通事故のとき |
|
|
| 事故発生状況報告書 | 交通事故のとき |
|
|
| 覚書 | 加害者が判らないとき |
|
|
| 健康保険 自損事故による傷病届（両面） | 自損事故により傷病を負ったとき |
|
|
| 業務上・通勤途上の災害による傷病届 | 業務上・通勤途上災害の傷病に健康保険を使ったとき |
|
|
| 負傷届 | 特に健保組合より提出を求められたとき |
|
|
| 金融機関指定届 他 | |||
| 保険給付金振込先金融機関指定届 | 資格喪失後に振込先の口座がないとき |
|
|
| 念書 | 当健保組合の資格が無く被保険者と生計維持関係があった家族等が請求するとき |
|
- |
| 診療報酬明細書等開示請求書・本人用（両面） | 本人が診療報酬明細書の開示を請求するとき |
|
|
| 診療報酬明細書等開示依頼書・遺族用（両面） | 遺族が診療報酬明細書の開示を依頼するとき |
|
|
| 診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ・本人用（両面） | 本人が診療報酬明細書の開示を請求するとき |
|
- |
| 診療報酬明細書等の開示依頼をされる方へのお知らせ・遺族用（両面） | 遺族が診療報酬明細書の開示を依頼するとき |
|
- |
| 保健･福祉関連申請用紙名 | 簡易説明 |
申 請 用 紙 |
記 入 例 |
|---|---|---|---|
| 健康診断受診申込書（サンヨー連合健保提出用） |
特定健康診査の受診券を申込するとき （詳細は、健康診断申込書の説明をご覧ください） 詳細ページへ |
|
入力可
|
| 補助金申請書（個人申請用） |
人間ドックの補助金を申請するとき 詳細ページへ |
|
|
|
オプション検診の補助金を申請するとき 詳細ページへ |
|
||
|
イーウェル健診の申込書はイーウェル健診申込画面からご確認ください 詳細ページへ |
|||
