今般、健康保険に関して様々な改正が行われています。そこで、法令に準じた審査、事務処理の平準化などに対応し、安定した給付が提供できるよう、外部委託を開始しました。ご理解のほどよろしくお願いします。

大塚健保Webサイト＞届出・申請用紙一覧＞給付に関する申請書より用紙をダウンロードしてください。

BPO先の統一書式に変更になります。記入例を参考に記載不備や記入漏れのないようにお願いします。それによって添付書類も少し変更になりました。表紙の注意事項や提出前のチェック項目をご確認ください。

一定期間受け付けますので、ご安心ください。次回申請時より新書式をご使用ください。

書式の変更に伴い、申請書の種類によって添付書類の変更があります。
表紙（１枚目）の注意事項や提出前のチェック項目にてご確認ください。

提出者（申請者）へ申請書類一式を返戻させていただきます。

事業主の証明が必要な申請書類は事業所担当部署へ、事業主の証明が不要な申請書類は委託先へ提出してください。
＊委託先：株式会社バリューＨＲ　大阪ＢＰＯセンター

退職後も引き続き傷病手当金の請求をいただく場合、請求期間（申請期間）に事業主が証明する期間が含まれていなければ、直接委託先（株式会社バリューＨＲ　大阪ＢＰＯセンター）へご提出ください。
もし、含まれているようでしたら事業主の証明が必要となりますので、ご退職前の事業所担当部署へご相談ください。

郵便等で送付してください。未着や誤配等が気になる場合は、記録郵便等でお願いします。

提出者（申請者）のご負担でお願います。

大塚健保より委託先へ回送させていただきます。

平日 9:00～17：30です。（祝祭日および年末年始を除く）

通話料がかかります。

毎月末日までに委託先へ提出された申請書類については、翌月末に支払われます。
＊カレンダーの都合上（土日祝日等）、末日前になる場合もございます。
また、内容審査を外部委託している申請書類に関しては、約３か月後の月末に支払われます。
＊内容審査外部委託申請書類：海外療養費、はり・きゅう・あんま・マッサージ、柔整

委託開始後の支給日は毎月末営業日となります。
月末営業日にKOSMO Webにログインいただき、給付金支給決定通知書よりご確認ください。
なお、KOSMO Webの個人情報管理メニュー画面よりメールアドレスを登録いただくことで、案内メールが届きます。

在職中の方は、給与振込口座になります。
任意継続の方は、任意継続申請時に指定された銀行口座になります。

在職中の方は、給与振込口座の変更を行ってください。
任意継続の方は、大塚健保までご相談ください。

KOSMO Webの給付金支給決定通知書に残日数が表示されますので、そちらをご確認ください。

健康保険限度額適用認定証の交付は引き続き大塚健保が行います。T-10 健康保険限度額適用認定証交付申請書　を、大塚健保までご提出ください。
医療費が高額になる時

K-21 第三者行為による傷病届（交通事故発生届）を大塚健保まで提出してください。
事故にあった

健康保険の給付は、たとえ家族療養の給付でも、被保険者に支給することになっています。ですから、被保険者が死亡しますと給付を受けられる人がいなくなりますので、家族への給付もできなくなります。

立替払いをした

食事をまったく受けない日があれば、その日の食事療養にかかる負担はありません。

病気やケガをした（入院時に支払う食費・居住費）

必要ありません。病院から大塚製薬健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の支給対象となった方には自動的に指定の口座に振り込まれます。

移送費を受けられるのは、歩行困難な状態の患者が医師の指示により治療上、緊急に転院が必要だと認められたときに限られています。ですから、毎日の通院のために使うタクシーの費用は、移送費とは認められません。

移送費（各種届出・申請方法）

どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医師にかかったときだけに限られています。あなたの場合、近所に保険指定医がいなかったのでやむを得ずその医師にかかったというのであれば、払い戻しを受けられます。

立替払いをした

この場合は、個人的な理由による転院となりますので、移送費の対象にはなりません。また、移送費の対象となる転院の場合でも、付添の費用は医師もしくは看護師1名分の片道交通費に限られます。

治療効果のある病院への緊急やむを得ない転院であれば移送費の対象となりますが、病院の都合や個人的な事情（転院先が自宅に近いから等）や温情的な事由での転院は「移送費」の支給対象にはなりません。

必要な治療はすべて保険でやってもらえます。保険だけでは歯の治療ができないということはありません。
歯科治療に使う金属には、パラジウム合金等比較的安いものから金や白金等非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険で使えるようになっております。
自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきりいってください。

健康保険でできる歯の治療

条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額がとられるのは、個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。

1. 1病室の病床数が4床以下
2. 病室の面積が1人当たり6.4平米以上
3. 病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
4. 患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置

等です。
大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、日当たりがよいからといった理由も認められません。
なお、差額徴収は患者が特別療養環境室（差額ベッド）に入ることに同意することが前提となっています。

特別な治療・高度医療・入院室料・
歯の治療（保険外併用療養費）

保険給付を受ける権利については、健康保険法により、時効が2年となっています。時効成立後となりますので給付は認められません。

事故発生時に、近隣の医療施設に搬送されたがそこでは手当ができず、著しく移動が困難なため専用の搬送車等で、緊急やむを得ず、治療できる病院に移る場合の費用については移送費として認められます。
しかしながら、症状が安定した後に、自宅近くの病院に移るという本件のような場合には移送費としての給付は認められません。

入院・転送等にかかる移送費

傷病手当金を受けるための仕事についていない状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
しかし、勤務先から軽い仕事が与えられる等で給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。

病気やケガで働けない

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
なお、症状が固定し、その障がいの程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金（一時金）が支給されます。

夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります。同時に、夫の保険から妻としての給付を受けることはできません。

葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼等も含まれます。

被扶養者の範囲に限られません。本人の死亡の当時、その収入によって生計の一部でも頼っていた人であれば、同一世帯に属していなくても、さらには親族関係がなくてもよいとされています。

支給されません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。