よくある質問

「給付」に関するQ&A

●保険給付●病気やけがで会社を休んだ(傷病手当金)●出産したときの給付●死亡したときの給付

※質問項目をクリックしていただくと回答がご覧いただけます。

保険給付について

1.被扶養者である家族が医師にかかっているとき、被保険者が事故で死亡してしまいました。家族はそのまま健康保険にかかれるのでしょうか?

健康保険の給付は、たとえ家族療養の給付でも、被保険者に支給することになっています。ですから、被保険者が死亡しますと給付を受けられる人がいなくなりますので、家族への給付もできなくなります。

2.海外にでかけているときに病気になった場合、保険給付は受けられますか?

健康保険では、外国にいる場合でも給付が受けられることになっています。だだし、業務上の病気やケガを除きます。また、治療を目的として海外に出向いた場合は対象外です。
その方法は、療養費払い(立替払い)によりますので、海外療養費・療養付加金支給申請書(もしくは「歯科用」)」領収書(原本)および領収明細書が必要です。忘れずにもらっておいてください。(日本国内で健康保険での治療費を基準とした額となります。)

立替払いをした

3.入院中に、治療の必要上や一時帰宅等の理由で食事を受けない場合、食事療養にかかる標準負担額を支払わなくてもよいですか?

食事をまったく受けない日があれば、その日の食事療養にかかる負担はありません。

病気やケガをした(入院時に支払う食費・居住費)

4.高額療養費を受給するためには申請が必要ですか?

必要ありません。病院から大塚製薬健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、高額療養費の支給対象となった方には自動的に指定の口座に振り込まれます。

5.毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか?

移送費を受けられるのは、歩行困難な状態の患者が医師の指示により治療上、緊急に転院が必要だと認められたときに限られています。ですから、毎日の通院のために使うタクシーの費用は、移送費とは認められません。

移送費(各種届出・申請方法)

6.急病のため、保険指定になっていない近くの医師にかかりました。払い戻しは受けられますか?

どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医師にかかったときだけに限られています。あなたの場合、近所に保険指定医がいなかったのでやむを得ずその医師にかかったというのであれば、払い戻しを受けられます。

立替払いをした

7.実家に帰省した際に子どもが病気になり入院しました。自宅近くの病院に転院するために、親が付き添って高速バスで戻りました。この場合の運賃は移送費になりますか?

この場合は、個人的な理由による転院となりますので、移送費の対象にはなりません。また、移送費の対象となる転院の場合でも、付添の費用は医師もしくは看護師1名分の片道交通費に限られます。

8.病院の都合で転院することになりました。転院の際にかかる費用は、移送費の対象になりますか?

治療効果のある病院への緊急やむを得ない転院であれば移送費の対象となりますが、病院の都合や個人的な事情(転院先が自宅に近いから等)や温情的な事由での転院は「移送費」の支給対象にはなりません。

9.保険だけで歯の治療はやってもらえないのでしょうか?

必要な治療はすべて保険でやってもらえます。保険だけでは歯の治療ができないということはありません。
歯科治療に使う金属には、パラジウム合金等比較的安いものから金や白金等非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険で使えるようになっております。
自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきりいってください。

健康保険でできる歯の治療

10.入院で差額がとられる「ふつうの部屋より条件のよい部屋」とはどんな部屋ですか?

条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額がとられるのは、個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。

  1. 1病室の病床数が4床以下
  2. 病室の面積が1人当たり6.4平米以上
  3. 病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
  4. 患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置

等です。
大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、日当たりがよいからといった理由も認められません。
なお、差額徴収は患者が特別療養環境室(差額ベッド)に入ることに同意することが前提となっています。

特別な治療・高度医療・入院室料・
歯の治療(保険外併用療養費)

11.健康保険の被扶養者であった母が3年前に亡くなり、忙しかったので家族埋葬料の請求を忘れてしまいました。今からでも請求できますか?

保険給付を受ける権利については、健康保険法により、時効が2年となっています。時効成立後となりますので給付は認められません。

12.高速道路を走行中に側壁にぶつかり大ケガをし、緊急に、近くの病院に入院しました。容態は回復しつつありますが、旅行中であったため自宅から離れていて何かと不自由なので、専用の搬送車で自宅近くの病院に移りたいと思っていますが、移動の費用は移送費として支給されますか。

事故発生時に、近隣の医療施設に搬送されたがそこでは手当ができず、著しく移動が困難なため専用の搬送車等で、緊急やむを得ず、治療できる病院に移る場合の費用については移送費として認められます。
しかしながら、症状が安定した後に、自宅近くの病院に移るという本件のような場合には移送費としての給付は認められません。

入院・転送等にかかる移送費

病気やけがで会社を休んだ場合(傷病手当金)について

13.病気で仕事を休んでいましたが、軽い仕事ならやってもさしつかえないと医師にいわれました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか?

傷病手当金を受けるための仕事についていない状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、仕事につけない状態といえます。
しかし、勤務先から軽い仕事が与えられる等で給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は打ち切られます。

病気やケガで働けない

14.けがは治ったものの障がいが残り、労務不能となりました。傷病手当金は受けられますか?

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
なお、症状が固定し、その障がいの程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金(一時金)が支給されます。

出産したときの給付について

15.夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の分娩の給付はどうなりますか?

夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります。同時に、夫の保険から妻としての給付を受けることはできません。

死亡したときの給付について

16.埋葬費の場合「埋葬に要した費用」とはどの範囲のものをいうのですか?

葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼等も含まれます。

17.埋葬料の支給を受けられる「本人によって扶養されていた遺族」とはどの範囲の人ですか?

被扶養者の範囲に限られません。本人の死亡の当時、その収入によって生計の一部でも頼っていた人であれば、同一世帯に属していなくても、さらには親族関係がなくてもよいとされています。

18.死産のとき、家族埋葬料は支給されますか?

支給されません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。

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