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各種届出・申請方法

各申請書への記入にあたっては、ボールベーン等を使用し、こすると消えるペンで記入しないで下さい。

 

届出・申請用紙一覧

「労務および厚生担当箇所経由印」欄のない申請書については、健康保険組合へ直接ご提出ください。

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<保険証・適用に関する申請書一覧>
申請書名 POSITIVE（人事労務システム）
利用会社		 その他の会社 簡易説明
被扶養者異動届 POSITIVE（人事労務システム）で申請してください 新たに扶養家族にするとき
被扶養者が減ったとき
氏名変更届 POSITIVE（人事労務システム）で申請してください 結婚等で氏名が変わったとき
健康保険任意継続希望確認書　兼
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書		 退職後引き続き健康保険に加入するとき
健康保険 任意継続被保険者
資格喪失 申出書		 任意継続被保険者が新たな就職先で被保険者資格を取得したとき　または　脱退を希望したとき
被保険者証（紛失・き損）届 保険証を紛失またはき損してしまったとき
資格確認書交付申請書 資格確認書の交付を受けるとき
福祉医療適用者届 国・県・市町村等から、
医療費の助成を受けるようになったとき
福祉医療非適用者届 国・県・市町村等から、
医療費の助成を受けられなくなったとき
健康保険限度額適用認定申請書 医療費窓口支払等を
自己負担限度額までにするとき
※マイナ保険証を利用すれば、「限度額適用認定証」の事前申請は不要です。
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 高齢受給者の収入申請
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析を行う必要のある
慢性腎不全等の治療を受けるとき
認定証等 紛失・き損再交付申請書 「健康保険限度額適用認定証」等を
紛失、またはき損したとき
個人番号（マイナンバー）変更届 被保険者の個人番号が変更となったとき
（被扶養者は、被扶養者異動届）
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除するとき


<給付に関する申請書一覧>
申請書名 POSITIVE
（人事労務システム）
利用会社		 その他の会社 簡易説明
療養費支給申請書 立替払いをしたとき
・自費診療をうけたとき（国内/海外）
・コルセット等、装具を装着したとき
・治療用眼鏡を装着したとき
第二家族療養費支給申請書
治療用靴型装具 写真貼付用台紙 作成した治療用装具が靴型装具の場合に、左の台紙に撮影した写真を貼り付け、療養費（第二家族療養費）支給申請書に添付ください。
本人高額療養費支給申請書 病院等での支払が高額になったとき
当組合では、基本的に「病院よりの
請求に基づく、自動計算・給与連携支給」
としていますが、申請が必要な場合は、
左の申請書ごお使いください。
家族高額療養費支給申請書
出産育児一時金 兼 内払金支給申請書 被保険者が出産したとき
家族出産育児一時金 兼 内払金支給申請書 被扶養者が出産したとき
出産育児一時金受取代理兼支給申請書 被保険者が受取代理制度を利用して出産するとき
（平成23年4月以降の出産が対象）
家族出産育児一時金受取代理兼支給申請書 被扶養者が受取代理制度を利用して出産するとき
（平成23年4月以降の出産が対象）
出産手当金支給申請書 被保険者が出産したとき
傷病手当金支給申請書 被保険者が傷病により休業しているとき
埋葬料(費)請求書 被保険者が死亡したとき
家族埋葬料請求書 被扶養者が死亡したとき
移送費支給申請書 医師が入・転院が必要と認めた場合で、
歩行が困難な状態のとき
家族移送費支給申請書

<交通事故・傷害等が発生したときに関する申請書一覧>
申請書名 POSITIVE（人事労務システム）利用会社
/その他の会社共通		 簡易説明
第三者の行為による傷病届 自動車事故等、相手がいるケガにより
保険証を使用するとき。
※任意保険会社が関与する交通事故の場合は、
任意保険会社所定の様式で提出してください。
事故発生状況報告書
治療状況報告書
念書
誓約書
診断書
自動車損害賠償責任保険及び任意保険加入状況
示談状況報告書