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各種届出・申請方法

各申請書への記入にあたっては、ボールベーン等を使用し、こすると消えるペンで記入しないで下さい。

 

届出・申請用紙一覧

「労務および厚生担当箇所経由印」欄のない申請書については、健康保険組合へ直接ご提出ください。

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<適用に関する申請書一覧>
申請書名 POSITIVE（人事労務システム）
利用会社		 その他の会社 簡易説明
被扶養者異動届 POSITIVE（人事労務システム）で申請してください 新たに扶養家族にするとき
被扶養者が減ったとき
氏名変更届 POSITIVE（人事労務システム）で申請してください 結婚等で氏名が変わったとき
健康保険任意継続希望確認書　兼
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書		 退職後引き続き健康保険に加入するとき
健康保険任意継続被保険者
資格喪失申出書　兼　保険料還付請求書		 任意継続被保険者が新たな就職先で被保険者資格を取得したとき　または　脱退を希望したとき
資格確認書交付申請書　兼
紛失き損再交付申請書		 資格確認書の交付を受けるとき
資格確認書を紛失またはき損してしまったとき
福祉医療適用者届 国・県・市町村等から、
医療費の助成を受けるようになったとき
福祉医療非適用者届 国・県・市町村等から、
医療費の助成を受けられなくなったとき
健康保険限度額適用認定申請書 医療費窓口支払等を
自己負担限度額までにするとき
※マイナ保険証を利用すれば、「限度額適用認定証」の事前申請は不要です。
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 高齢受給者の収入申請
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析を行う必要のある
慢性腎不全等の治療を受けるとき
認定証等 紛失・き損再交付申請書 「健康保険限度額適用認定証」等を
紛失、またはき損したとき
個人番号（マイナンバー）変更届 被保険者の個人番号が変更となったとき
（被扶養者は、被扶養者異動届）
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除するとき


<給付に関する申請書一覧>
申請書名 POSITIVE
（人事労務システム）
利用会社		 その他の会社 簡易説明
療養費支給申請書 立替払いをしたとき
・自費診療をうけたとき（国内/海外）
・コルセット等、装具を装着したとき
・治療用眼鏡を装着したとき
第二家族療養費支給申請書
治療用靴型装具 写真貼付用台紙 作成した治療用装具が靴型装具の場合に、左の台紙に撮影した写真を貼り付け、療養費（第二家族療養費）支給申請書に添付ください。
本人高額療養費支給申請書 病院等での支払が高額になったとき
当組合では、基本的に「病院よりの
請求に基づく、自動計算・給与連携支給」
としていますが、申請が必要な場合は、
左の申請書ごお使いください。
家族高額療養費支給申請書
出産育児一時金 兼 内払金支給申請書 提出は不要です 被保険者が直接支払制度を利用して出産したとき
（分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合）
家族出産育児一時金 兼 内払金支給申請書 提出は不要です 被扶養者が直接支払制度を利用して出産したとき
（分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合）
出産育児一時金受取代理兼支給申請書 被保険者が受取代理制度を利用して出産するとき
家族出産育児一時金受取代理兼支給申請書 被扶養者が受取代理制度を利用して出産するとき
出産手当金支給申請書 被保険者が出産したとき
傷病手当金支給申請書 被保険者が傷病により休業しているとき
埋葬料(費)請求書 被保険者が死亡したとき
家族埋葬料請求書 被扶養者が死亡したとき
移送費支給申請書 医師が入・転院が必要と認めた場合で、
歩行が困難な状態のとき
家族移送費支給申請書

<交通事故・傷害等が発生したときに関する申請書一覧>
申請書名 POSITIVE（人事労務システム）利用会社
/その他の会社共通		 簡易説明
第三者の行為による傷病届 自動車事故等、相手がいるケガにより
健康保険を使用するとき。
※任意保険会社が関与する交通事故の場合は、
任意保険会社所定の様式で提出してください。
事故発生状況報告書
治療状況報告書
念書
誓約書
診断書
自動車損害賠償責任保険及び任意保険加入状況
示談状況報告書