| 質問 |
1点 |
0点 |
| 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くたばこを吸ってしまうことがありましたか？ |
はい |
いいえ |
| 禁煙や本数を減らそうと試みて出来なかったことがありましたか？ |
はい |
いいえ |
禁煙したり本数を減らそうとしたときに、
たばこが欲しくて欲しくてたまらなくなることがありましたか？
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はい |
いいえ |
禁煙したり本数を減らそうとしたときに、次のどれかがありましたか？
（イライラ、神経質、落ち着かない、集中しにくい、憂鬱、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加）
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はい |
いいえ |
| 上の症状を消すために、またたばこを吸い始めることがありましたか？ |
はい |
いいえ |
| 重い病気にかかって、たばこがよくないとわかっているのに吸うことがありましたか？ |
はい |
いいえ |
| たばこのために健康問題が起きていることがわかっていても吸うことがありましたか？ |
はい |
いいえ |
| 自分はたばこに依存していると感じることがありましたか？ |
はい |
いいえ |
| たばこが吸えないような仕事や付き合いを避けることが何度かありましたか？ |
はい |
いいえ |
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点
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