申請用紙・記入例
※は2枚ご記入ください。（健保用・事業所用）
被扶養者（異動）届以外の申請書で、被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、当健保へ事前にご連絡くださいますようお願いいたします。
【Microsoft Edge使用時の注意事項】
Microsoft
Edgeを使用している場合、ブラウザ上で申請用紙のPDFファイルを開くと漢字の入力ができないことがあります。（Microsoft社仕様による）
申請用紙のPDFファイルは、使用するPCのローカルに一旦保存し、Adobe
Acrobat Reader DC等でファイルを開き入力してください。
適用関連
| 名称 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
|---|---|---|---|
| 被保険者氏名変更（訂正）届※ | PDF記入例 | 名前が変わったとき | |
| 健康保険被保険者証 滅失届※ | PDF記入例 | 健康保険被保険者証を紛失したとき | |
| 健康保険資格確認書滅失（再）交付申請書※ | PDF記入例 | 健康保険資格確認書の（再）交付が必要な場合 | |
| 被扶養者（異動）届 | PDF記入例 |
新たに家族を扶養に入れたいとき家族を扶養からはずしたいとき 被扶養者認定に必要な書類 |
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| 被扶養者認定調査票 | PDF記入例 | ||
| 生計内訳書 | PDF記入例 | 被保険者と別居している家族を扶養に入れたいとき | |
| 国民年金第3号被保険者届 | 国民年金の第3号被保険者に該当するとき 国民年金の第3号被保険者に該当しなくなったとき | ||
| 滞在期間・滞在理由申告書 | PDF記入例 | 被保険者が日本に居住し、認定対象者が外国に滞在しているとき | |
| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | PDF記入例 | 退職後引き続き健康保険に加入するとき | |
| （ゆうちょ銀行）自動払込利用申込書＜月納希望の方のみ必須＞ | PDF記入例 | ||
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF記入例 | 再就職や国民健康保険への切替等で任意継続の資格を喪失するとき | |
| 介護保険適用除外（該当・不該当）届※ | PDF記入例 | 介護保険の適用除外となるとき | |
| 二以上事業所勤務届 | PDF記入例 | 同時に二以上の事業所に勤務し、それぞれが健康保険の加入対象となった場合、選択により当健保を加入することとなったとき |
給付関連
| 名称 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 | |
|---|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書 | PDF記入例 | 保険証を提出せず病院にかかったとき | ||
| 保険指定医外にかかったとき | ||||
| PDF記入例 | 前加入健康保険から医療費請求を受けたとき | |||
| PDF記入例 | コルセット等、装具を作ったとき | |||
| PDF記入例 | 海外で治療を受けたとき | |||
|
療養費支給申請書 （はり・きゅう用） |
PDF記入例 | 令和6年9月30日まで | はり・きゅうを受けたとき | |
| PDF記入例 | 令和6年10月1日から | |||
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療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用） |
PDF記入例 | 令和6年9月30日まで | あんま・マッサージを受けたとき | |
| PDF記入例 | 令和6年10月1日から | |||
| 出産育児一時金等内払金支払請求書 | PDF記入例 | 被保険者または被扶養者が出産したとき | ||
|
出産育児一時金請求書 （受取代理申請用） |
PDF記入例 | 出産育児一時金の受取代理を希望するとき | ||
| 出産手当金請求書 | PDF記入例 | 被保険者が出産したとき | ||
| 傷病手当金請求書 | PDF記入例 | 病気やケガによる休業をしたとき | ||
| 傷病手当金に関する同意書 |
初回（第１回目）申請の場合、傷病手当金請求書とあわせて「同意書」（1ページ目）を提出してください。 また、傷病手当金請求書の「請求期間」初日より1年6ヵ月前までの期間で他の健康保険組合へ加入していたときは、「同意書」（2ページ目）もあわせて提出してください。 |
|||
|
（家族）埋葬料・埋葬費請求書 |
PDF記入例 | 被保険者・被扶養者が死亡したとき | ||
| 移送費支給申請書 | PDF記入例 |
移送費の支給請求をするとき
※申請前に当健保にご連絡ください。
状況等を確認させていただき、申請書は当健保から送付いたします。 |
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| 健康保険給付金受領委任状 | PDF記入例 | 給付金を代理人に受領委任するとき | ||
| 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | PDF記入例 PDF記入例 | 70歳以上の方の外来年間合算高額療養費の支給申請及び自己負担限度額証明書の交付依頼をするとき | ||
| 各種医療証再交付/滅失届 | PDF記入例 |
各種医療証を再発行するとき 各種医療証を紛失したとき |
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| 健康保険特定疾病認定申請書 | PDF記入例 | 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病や後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき | ||
|
健康保険限度額適用認定申請書 (兼標準負担額減額認定申請書) |
PDF記入例 |
窓口支払を法定自己負担限度額までにするとき。 ただし、70歳以上の一般所得の方を除く。 |
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| 保険給付等の公金受取口座利用届 | PDF記入例 |
保険給付等の受け取りについて公金受取口座への振り込みを希望される方はこちらの届を保険給付等の申請書・請求書とあわせて提出してください。 ■対象となる給付 ・療養費・家族療養費・傷病手当金・出産手当金・出産育児一時金 ＜公金受取口座登録制度とは＞ 給付金等の受け取りのための口座として、国（デジタル庁）に任意で登録する制度です。被保険者自身でマイナポータル等にて、事前に国へ申請登録することにより指定した口座へ振り込みが可能となります。 |
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その他
| 名称 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
|---|---|---|---|
| 子ども医療費等助成申告書 | PDF記入例 | 子ども医療費等助成を受けているとき | |
| 第三者の行為による傷病届 | PDF記入例 | 自動車事故等、相手がいるケガのとき |
