健康保険限度額適用認定証(70歳未満、及び70歳以上の現役並み所得の被保険者とその被扶養者)

病気やけがで医療機関にかかった場合、多額な費用負担をしなければならないこともあります。
このような費用負担額を軽減するため、あらかじめ健康保険組合に申請することで、医療機関ごとの1ヵ月の窓口負担が法定の自己負担限度額までとなる「健康保険限度額適用認定証」を交付しています。

「健康保険限度額適用認定証」は70歳未満の方、及び70歳以上の現役並み所得の被保険者とその被扶養者の方に交付しています
※現役並み所得;標準報酬月額が53万円以上

※70歳以上の一般所得の方は、申請の必要はありません。

限度額適用を受けるには

  1. 事前に当健保に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出
    ※月途中に申請された場合、原則、申請月の初日が発効日となります。
    ※申請月より遡っての発行はしておりません。
  2. 当健保より「健康保険限度額適用認定証」を交付
  3. 医療機関に受診の際、「保険証」に「健康保険限度額適用認定証」を添えて提出
限度額適用を受ける流れ

医療機関での窓口支払額は、1ヵ月毎に法定の自己負担限度額までとなります。

(70歳未満の方)

区分 適用区分 法定自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)✕1%
〈多数該当:140,100円〉
標準報酬月額
53万円以上~83万円未満
167,400円+(医療費-558,000円)✕1%
〈多数該当:93,000円〉
標準報酬月額
28万円以上~53万円未満
80,100円+(医療費-267,000円)✕1%
〈多数該当:44,400円〉
標準報酬月額
28万円未満
57,600円
〈多数該当:44,400円〉
市区町村民税非課税 35,400円
〈多数該当:24,600円〉

(70歳以上で現役並み所得の方)

区分 適用区分 法定自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)✕1%
〈多数該当:140,100円〉
標準報酬月額
53万円以上~83万円未満
現役並みⅡ 167,400円+(医療費-558,000円)✕1%
〈多数該当:93,000円〉
標準報酬月額
28万円以上~53万円未満
現役並みⅠ 80,100円+(医療費-267,000円)✕1%
〈多数該当:44,400円〉

※入院時食事代や差額ベット代は対象外です。

ご返却ください

以下に該当する場合は、「健康保険限度額適用認定証」のご利用はできません。認定証を当健保にご返却ください。

  • 被保険者(本人)が退職した場合
  • 認定証が発行されている被扶養者(家族)が扶養からはずれた場合
  • 認定証の有効期限に達した場合
  • 報酬額の変更により、適用区分欄の表示区分に該当しなくなった場合
  • 認定証が発行されている被保険者・被扶養者が70歳以上となった場合
  • 転籍等により保険証の記号・番号が変わった場合

提出書類

健康保険限度額適用認定証申請書
書類提出先

SCSK健康保険組合

入院のため総医療費が100万円かかる場合(一般所得者・被保険者)

  医療機関
窓口負担
高額療養費 一部負担
還元金
最終的な
自己負担額
通常の場合 300,000円 ▲212,570円 ▲62,400円 25,030円
「限度額適用認定証」
提示の場合
87,430円 0円 ▲62,400円 25,030円

※「▲」は当健保から還付される金額です。

通常は窓口負担で30万円支払っても、後日法定給付である高額療養費が還付され、さらに当健保付加金である一部負担還元金が還付されるため、最終的な1ヵ月の自己負担額は25,030円となります。

一方「限度額適用認定証」を提示すると、通常の窓口負担から後日還付される高額療養費を差引いた87,430円を窓口で支払うことになります。(高額療養費相当分は医療機関より当組合に請求されます。)
後日一部負担還元金のみが還付されるため、結果的には1ヵ月の自己負担額は25,030円となります。

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