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健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証（市区町村民税非課税の方）

保険診療を受け、高額な医療費となった場合、自己負担限度額を超えた分について、「高額療養費」として支給されます。市区町村民税が非課税等の低所得の方については、事前に「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証申請書」を申請すると、当健保で発行される「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」と保険証を医療機関に提示することで、窓口の負担は、自己負担限度額の区分が変わり、自己負担額が軽減されます。
また、入院した場合の食事について、食事にかかる費用のうち、一部を自己負担し、残りを当健保から入院時食事療養費として給付されます。こちらも、申請することで、入院時食事療養費の標準負担額が軽減されます。

低所得者の高額療養費の自己負担限度額、および入院時食事療養費の標準負担額

区分	高額療養費の自己負担限度額	入院時食事療養費の 標準負担額（1食）
低所得者（70歳未満）※1	35,400円	230円※4

区分	高額療養費の自己負担限度額		入院時食事療養費の 標準負担額（1食）
	外来	外来+入院
低所得者I （70歳～74歳）※2	8,000円	15,000円	110円
低所得者II （70歳～74歳）※3	8,000円	24,600円	230円※4

※1：低所得者（70歳未満）
被保険者（70歳未満）が市区町村民税非課税の方
ただし、現在、上位所得（標準報酬月額が530千円以上）の方は、低所得者の適用とはならず、健康保険限度額適用認定証の発行をいたします。

※2：低所得者I（70歳～74歳）
被保険者（70歳～74歳）及び全ての被扶養者の方全員が市区町村民税非課税であって、被保険者及び被扶養者の方それぞれの給与、年金等の収入から必要経費、控除額（年金については控除額80万円）を引いたとき、各所得がいずれも0円となる方
ただし、標準報酬月額が２８０千円以上の方で高齢受給者証の負担割合が３割の方は適用となりません。

※3：低所得者II（70歳～74歳）
被保険者（70歳～74歳）及び全ての被扶養者の方全員が市区町村民税非課税であって、低所得者I以外の方
ただし、標準報酬月額が２８０千円以上の方で高齢受給者証の負担割合が３割の方は適用となりません。

※4：申請前1年間に90日を超えて入院した場合、長期（180円）となります。
入院期間が記載されている証明証等が必要です。

提出書類

1. 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証申請書
2. 被保険者の非課税証明書
   ※被保険者が７０歳以上で非課税の方は、被扶養者全員の非課税証明書もご提出ください。
   ※７０歳未満の被保険者の標準報酬月額が５３万円以上の場合は、非課税証明書は不要です。健康保険限度額適用認定証となります。

※マイナンバーを活用した情報連携を行うことで非課税証明書を省略することとしておりますが、証の即日発行を希望する場合は、引き続き添付書類の提出をお願いします。
なお、マイナンバーを活用した情報連携を希望した場合でも、情報の確認ができない場合があります。その際は、後日、改めて添付書類をご提出いただく場合があります。ご了承ください。

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