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ご注意ください！
2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証 ≫へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
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ページ内の、 （届出・申請用紙）・ （記入例）はPDF形式です。クリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。PDFファイルを見るためには、Adobe(R) Acrobat(R) Readerが必要です。 お持ちでない場合は、右のアイコンをクリックしてダウンロード（無償）してください。 |
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| 適用・給付関連 | ダウンロード | 簡易説明 |
| 健康保険被扶養者申請書（異動）届 | |
・新たに扶養家族が増えたり減ったりしたとき ・認定されている扶養者が、同居別居に変更があったとき ※添付書類が必要。詳しくはこちらをクリック。 |
| 健康保険被扶養者申請添付書 | |
扶養家族が増えたとき、または上記届に添付する書類 |
| 健康保険資格確認書交付申請書 | |
マイナンバーカードの更新切れ等、マイナ保険証が利用困難な方 |
| マイナ保険証利用登録解除申請書 | |
マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除をしたい方 |
| 氏名変更（訂正）届 | |
名前が変わったとき |
| 健康保険被保険者証減失届 | |
保険証を返却できないとき（再発行の必要なし） |
| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | |
退職後引き続き健康保険に加入するとき |
| 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 | |
任意継続保険を脱退するとき |
| 育児休職申出書 | 事業主宛に提出する書類はこちら ⇒ 休職・復職したい（育児）(sharepoint.com) ※会社貸与のPCにて提出書類を入手ください |
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| 休職届 | ||
| 復職届 | ||
| 出産手当金支給申請書（その１・その２） | |
被保険者が出産したとき ※A4・両面で印刷してください。 |
| 出産育児一時金支給申請書 | |
直接支払制度を利用しないとき |
| 出産育児一時金等内払金依頼書 | |
直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき |
| 出産育児一時金支給申請書（事前申請用） | |
出産育児一時金等を被保険者に代わって、医療機関等が受け取るとき |
| 出産費資金貸付申込書 | |
出産育児一時金が支給されるまで貸付を希望するとき |
| 傷病手当金・延長傷病手当付加金 支給申請書 兼 同意書 | |
被保険者が傷病により休業しているとき ※A4・両面で印刷してください。 |
| 傷病手当金_療養状況・日常生活状況報告書（退職後の継続給付用） | |
退職後、継続して傷病手当金を申請するとき必ず添付 ※A4・両面で印刷してください。 |
| 健康保険療養費・第二家族療養費支給申請書（その１・その２） | |
治療用装具（コルセット・ギプス等）や保険証不携帯により立て替え払いをしたとき |
| 健康保険療養費・第二家族療養費支給申請書（はり・きゅう用） | |
はり・きゅうの立替払いをしたとき |
| 同意書（はり及びきゅう療養費用） | |
はり・きゅうの立替払いをしたとき |
| 健康保険療養費・第二家族療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | |
あんま・マッサージの立替払いをしたとき |
| 同意書（あんまマッサージ療養費用） | |
あんま・マッサージの立替払いをしたとき |
| 海外療養費支給申請書 診療内容明細書 領収明細書 |
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海外で療養を受けたとき ※一括印刷し、すべて提出してください。 |
| 健康保険食事療養標準負担減額申請書 | |
食事療養標準負担額の減額を申請するとき ※市町村民税が非課税で、老齢福祉年金受給の方 |
| 埋葬料（費）支給申請書 | |
被保険者・被扶養者が死亡したとき |
| 移送費支給申請書 | |
入院・転院時等の移送費 |
| 健康保険特定疾病療養受領証交付申請書 | |
人工透析を行う必要のある慢性腎不全、血友病、ＨＩＶ等の治療を受けるとき |
| 健康保険限度額適用認定申請書 |  |
入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき |
| 高額医療資金貸付申込書 | |
高額な医療費のため、３ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき |
| 第三者行為による傷病届一式 | |
自動車事故等、相手がいるケガのとき |
| 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 | |
標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請 |
| 健康保険老人保健障害認定（該当者・非該当者）異動者 | |
65歳以上で老人保健障害認定を受けたとき または、該当しなくなったとき |
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| ★ | 「被保険者・被扶養者の資格得喪証明書」が必要な場合は、必要の都度健康保険組合にご依頼ください。 |
| ★ | 「その他の証明書類」は、規定の証明書類がある場合、本人記入個所を記入後返送先をメモに明記し添付してください。 |
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