クラレ健康保険組合　健康保険に関する手続き

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（届出・申請用紙）・

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適用・給付関連	ダウンロード	簡易説明
健康保険被扶養者申請書（異動）届		・新たに扶養家族が増えたり減ったりしたとき・認定されている扶養者が、同居別居に変更があったとき ※添付書類が必要。詳しくはこちらをクリック。
健康保険被扶養者申請添付書		扶養家族が増えたとき、または上記届に添付する書類
氏名変更（訂正）届		名前が変わったとき
健康保険被保険者証（滅失・毀損）再交付申請書		保険証を再発行するとき
健康保険被保険者証減失届		保険証を返却できないとき（再発行の必要なし）
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書		退職後引き続き健康保険に加入するとき
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書		任意継続保険を脱退するとき
育児休職申出書		育児休業開始時の申出書（所属長に提出してください）
休職届		育児休業開始時の申出書（所属長に提出してください）
復職届		育児休業終了時の届出書（所属長に提出してください）
出産手当金請求書（その１・その２）		被保険者が出産したとき ※印刷する際はA3サイズで印刷してください。
出産育児一時金請求書		直接支払制度を利用しないとき
出産育児一時金等内払金依頼書		直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき
出産育児一時金請求書（事前申請用）		出産育児一時金等を被保険者に代わって、医療機関等が受け取るとき
出産費資金貸付申込書		出産育児一時金が支給されるまで貸付を希望するとき
傷病手当金・延長傷病手当付加金請求書（その１・その２）		被保険者が傷病により休業しているとき ※印刷する際はA3サイズで印刷してください。
健康保険療養費・第二家族療養費支給申請書（その１・その２）		治療用装具（コルセット・ギプス等）や保険証不携帯により立て替え払いをしたとき
健康保険療養費・第二家族療養費支給申請書（はり・きゅう用）		はり・きゅうの立替払いをしたとき
同意書（はり及びきゅう療養費用）		はり・きゅうの立替払いをしたとき
健康保険療養費・第二家族療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）		あんま・マッサージの立替払いをしたとき
同意書（あんまマッサージ療養費用）		あんま・マッサージの立替払いをしたとき
海外療養費支給申請書診療内容明細書領収明細書		海外で療養を受けたとき　※一括印刷し、すべて提出してください。
健康保険食事療養標準負担減額申請書		食事療養標準負担額の減額を申請するとき ※市町村民税が非課税で、老齢福祉年金受給の方
埋葬料（費）請求書		被保険者・被扶養者が死亡したとき
移送費申請書		入院・転院時等の移送費
健康保険特定疾病療養受領証交付申請書		人工透析を行う必要のある慢性腎不全、血友病、ＨＩＶ等の治療を受けるとき
健康保険限度額適用認定申請書		入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき
高額医療資金貸付申込書		高額な医療費のため、３ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
第三者行為による傷病届一式		自動車事故等、相手がいるケガのとき
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書		標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請
健康保険老人保健障害認定（該当者・非該当者）異動者		65歳以上で老人保健障害認定を受けたときまたは、該当しなくなったとき


★	「被保険者・被扶養者の資格得喪証明書」が必要な場合は、必要の都度健康保険組合にご依頼ください。
★	「その他の証明書類」は、規定の証明書類がある場合、本人記入個所を記入後返送先をメモに明記し添付してください。

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