「限度額認定証」とは

限度額適用認定証は、入院や外来診療・調剤薬局等での医療費の支払額が、国が定める自己負担限度額を超えて高額となるとき、窓口での支払を法定の自己負担限度額までにとどめることができるものです。
法定の自己負担限度額は被保険者の所得区分で異なりますが(下段に掲載のとおり)、一般所得者(標準報酬月額が53万円未満の方)の場合、おおむね8万円程度が限度額(窓口で支払う金額の上限)です。

例)医療費の総額が50万円の場合の窓口負担(一般所得者で食事負担分を除く)

  1. 限度額証有り:約8万円(法定自己負担額までの支払で良い)
  2. 限度額証無し:約15万円(健康保険の自己負担割合=3割を支払う)

2.の場合、1.との差額は後で高額療養費として給付されます。

限度額認定証の提示により、医療費の支払が高額になっても一定額(法定の自己負担限度額まで)にとどめられ、予め多くのお金を準備するなどの経済的負担を軽減することが出来ます。

これまでは入院のみが該当でしたが、平成24年4月1日より、保険適用の高額な外来診療や調剤薬局、訪問看護等も対象となりました。
(70歳以上の方は高齢受給者証で対応されますので、申請の必要はありません。)

【公費助成を受けている方】

国や市区町村が行っている医療助成制度です。
該当の方は既に窓口での自己負担限度額が決まっています。公費の医療証をご利用いただく扱いとなります。

(注)
病気や怪我の原因が第三者の行為(交通事故やけんか等他人の行為で受傷)による場合は、予めその旨を申告してください。

手続き

下記申請書に必要事項を記入し、当組合まで提出してください。後日「限度額適用認定証」を交付します。

住民税が非課税となっている方の手続きは別途となります。
健保本部までお問合せください。



医療費の限度額適用について
  • 医療機関等の窓口では、必ず「被保険者証」に「限度額適用認定証」を添えて提出してください。
    (入院の場合は退院の際に返却されます)
  • 窓口支払額は、医療機関ごとに1ヵ月につき、法定自己負担限度額までとなります。
      法定自己負担限度額
    市区町村民税非課税世帯 35,400円
    一般 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
    上位所得者
    (標準報酬月額53万円以上)
    150,000円+(医療費-500,000円)×1%
  • 入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。
  • 多数該当・世帯合算についての取り扱いは、従来どおり償還払いとなります。
付加給付(一部負担還元金・合算高額療養付加金)について

医療機関等の窓口支払額(法定自己負担限度額)が当組合の自己負担限度額を超えた場合、その超えた額は付加給付として給与に合算する方法で払い戻されます。

「限度額適用認定証」の返却について

次の場合には「限度額適用認定証」を返却してください。

  • 有効期限に達したとき
    (有効期限後も引き続き必要な場合は、改めて交付申請手続きを行なってください。)
  • 被保険者の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき
  • 適用対象者が70歳になったとき
  • 退職等により資格を喪失したとき
  • 異動により被保険者証の記号が変わったとき
  • 標準報酬月額の変更により適用区分欄に表示された区分が変わったとき
限度額適用認定証をなくしてしまったときは・・・

限度額適用認定証を紛失してしまったときは、「限度額適用認定証 紛失届」を健康保険組合に提出してください。
なお、再交付を受けたい場合は、もう一度交付申請書を提出してください。

■限度額適用認定証 紛失届 ダウンロード