高額な医療費を支払った

医療費の自己負担額が1人、1ヵ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき法定自己負担限度額を超えた場合は、その超えた分が高額療養費として払い戻されます。(特例がありますので下欄の特例の項をご参照ください。)

高額療養費の支給は、自動償還払いとなっています。(皆さんが行う手続きはありません。
医療機関等で診療を受けた月のおおよそ3ヵ月後に自動支払がされます。

詳しくは、こちら>>

なお、入院や高額な外来診療・調剤薬局等については、事前に限度額認定証の交付を受けて健康保険証とともに病院等の窓口で提示することで、窓口での支払額は法定自己負担限度額までとなります。この場合は、高額療養費の払い戻しはありません。

詳しい手続き方法はこちら>>

さらに当組合では、法定自己負担限度額のうち25,000円(当組合の自己負担限度額)を超えた分が付加給付として払い戻されます。

詳しくはこちら>>(他の法令で公費負担される分は除きます。)

入院時食事療養及び入院時食事療養の標準負担額は給付の対象になりません。

高額療養費の法定自己負担限度額(70歳以下の方)

所得区分   法定自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上
通常 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
多数該当 140,100円
標準報酬月額
53万円~83万円未満
通常 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
多数該当 93,000円
標準報酬月額
28万円~53万円未満
通常 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
多数該当 44,400円
標準報酬月額
28万円未満
通常 57,600円
多数該当 44,400円
市区町村民税
非課税世帯
通常 35,400円
多数該当 24,600円

入院して1ヶ月の医療費が100万円かかった場合の法定自己負担限度額高額療養費

所得区分
(標準報酬月額)
健保負担額 自己負担額
(A)
法定自己負担限度額
(B)
高額療養費 (A-B)
(払い戻される額)
83万円以上 252,600円+(100万円-842,000円)×1%=254,180円 45,820円
53万円~
83万円未満
167,400円+(100万円-558,000円)×1%=171,820円 128,180円
28万円~
53万円未満
80,100円+(100万円-267,000円)×1%=87,430円 212,570円
28万円未満 57,600円 242,400円
市区町村民税
非課税世帯
35,400円 264,600円

限度額適用認定証を利用した場合は、(B)の額が窓口負担額となり高額療養費の払い戻しはありません。

特例

高額多数該当の場合の高額療養費

病院にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、 4ヵ月目からは標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円~83万円未満は93,000円、標準報酬月額50万円以下は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。

(入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません)

世帯で合算する合算高額療養費

一世帯で1人、1ヶ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき、21,000円以上の医療費自己負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻されます。
さらに当組合では法定自己負担限度額に対し、25,000円(当組合の自己負担限度額)×合算した件数を控除した額が合算高額療養付加金として払い戻されます。

(他の法令で公費負担される分は除きます。)

【所得区分:標準報酬月額28万円~53万円未満の場合】

同一人物が1ヶ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での自己負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。詳しくは当組合までお問い合わせください。

高額介護合算療養費

平成20年4月より医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、超えた額が支給されます。

詳しくはこちらをクリック

特定疾病に該当する場合

血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期療養患者については、法定自己負担限度額が10,000円/月になります。(年間法定自己負担額は 120,000円です。)ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、上位所得者の法定自己負担限度額は20,000円/月となります。
医療機関に「被保険者証」と「健康保険特定疾病療養受療証」を提示してください。

【提出書類】

健康保険特定疾病療養受療証交付申請書を健康保険組合に提出

高齢受給者(70歳~74歳)の法定自己負担限度額

70歳~74歳の方(後期高齢者医療適用者は除く)の高額療養費は、各月ごとに、外来(個人単位)の限度額を適用後に自己負担限度額(世帯単位)を適用します。
また、被保険者が70歳未満で被扶養者が高齢受給者の場合、低所得者以外は、一般の所得区分になります。

平成30年8月からの高額療養費の自己負担限度額

区分 法定自己負担限度額(1カ月あたり)
外来のみ
(個人ごと)
入院、入院と外来
(世帯ごと)
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
[多数該当:140,100円(※3)]
標準報酬月額
53万円~79万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
[多数該当:93,000円(※3)]
標準報酬月額
28万円~50万円
80,100円+(医療費-267,000)×1%
[多数該当:44,400円(※3)]
一般 18,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
[多数該当:44,400円(※3)]
低所得者(※2) 8,000円 24,600円
15,000円

平成29年8月から平成30年7月までの高額療養費の自己負担限度額

区分 法定自己負担限度額(1カ月あたり)
外来のみ
(個人ごと)
入院、入院と外来
(世帯ごと)
現役並み所得者(※1)
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円
+(医療費-267,000)×1%
[多数該当:44,400円(※3)]
一般 14,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
[多数該当:44,400円(※3)]
低所得者(※2) 8,000円 24,600円
15,000円

平成29年7月までの高額療養費の自己負担限度額

区分 法定自己負担限度額(1カ月あたり)
外来のみ
(個人ごと)
入院、入院と外来
(世帯ごと)
現役並み所得者(※1)
(標準報酬月額28万円以上)
44,400円 80,100円
+(医療費-267,000)×1%
[多数該当:44,400円(※3)]
一般 12,000円 44,400円
低所得者(※2) 8,000円 24,600円
15,000円

※1:現役並み所得者とは平均的収入以上の所得がある人をいいます。目安は以下のとおりです。
・単独世帯:年収383万円以上
・夫婦2人世帯:年収520万円以上
※2:低所得者とは、市町村民税非課税世帯で、そのうち低所得者Iは収入が年金のみで単独世帯の場合、年収約80万円未満。夫婦2人世帯で年収約130万円未満。それ以外の方は、低所得者IIとなります。
※3:多数該当の場合(4回目以降)

医療費負担額の計算は
  • 診療月ごと
    診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、各月の医療費自己負担額が法定自己負担限度額を超えていなければ、複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。
  • 受診者ごと
    受診した1人1人で計算します。各人で21,000円以上の医療費自己負担が複数ある場合は合算高額療養費をご参照ください。
  • 各病院ごと

    ※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。(ただし、歯科は別に計算します。)
  • 入院と外来
    入院と外来は分けて計算します。また入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。
  • 歯科
    同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。