ご注意ください！
2024年12月2日以降、保険証はマイナ保険証 ≫へと移行いたします。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
経過措置として2025年12月1日まで従来の保険証をご利用いただくことが可能ですが、紛失や変更等で再発行はされませんのでマイナ保険証をご利用いただくようお願い致します。
また退職などで資格喪失されるとき、有効期限内の保険証（高齢受給者証・限度額適用認定証・資格確認書等を含む）をお持ちの場合は届出とあわせて返却してください。
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| 適用・給付関連 | ダウンロード | 簡易説明 | |
|---|---|---|---|
| 用紙 | |||
| 1 | 被扶養者(異動)届 | 新たに扶養家族にするとき・ 扶養家族が減ったとき被扶養者認定に必要な書類詳細ページ 被扶養者加入手続き |
|
| 2 | 被扶養者認定資料届 | 新たに扶養家族にするときに必要な書類 | |
| 3 | 健康保険被保険者被扶養者・氏名・住所・生年月日変更（訂正）届 | |
住所、名前がかわったとき・生年月日の訂正があるとき |
| 4 | 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | 退職後引き続き健康保険に加入するとき | |
| 5 | 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 | 任意継続被保険者でなくなることを希望するとき | |
| 6 | 資格確認書（再）交付申請書 | 資格確認書を再発行するとき | |
| 7 | 高齢者受給者証再交付申請書 | 高齢受給者証を再発行するとき | |
| 8 | 健康保険被保険者証滅失届 | 保険証を返却できないとき | |
| 9 | 健康保険資格確認書滅失届 | 資格確認書を返却できないとき | |
| 10 | 資格情報のお知らせ再交付申請書 | 資格情報のお知らせを再発行するとき | |
| 11 | 健康保険育児休業等取得者申出書（新規・延長） | |
育児休業中の保険料免除申請 |
| 12 | 健康保険育児休業等取得者終了届 | |
育児休業後の保険料免除終了手続き |
| 13 | 健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 | |
育児休業等を終了した後、育児等を理由に報酬月額が低下したとき |
| 14 | 健康保険被保険者・家族出産育児一時金請求書 | 被保険者または被扶養者が出産したとき | |
| 15 | 健康保険被保険者・家族出産育児一時金等内払金(差額)支払依頼書 | 出産育児一時金を下回る場合は差額を支給します | |
| 16 | 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) | 出産する時(受取代理制度を利用する場合) | |
| 17 | 出産手当金請求書 | 被保険者が出産したとき | |
| 18 | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | |
産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業を開始した場合は提出不可 |
| 19 | 産前産後休業取得者申出書 | |
産前産後休業期間中に提出 |
| 20 | 産前産後休業取得者変更(終了)届 | |
出産予定日どおりに出産した場合は提出不要 |
| 21 | 傷病手当金請求書 | 被保険者が傷病により休業しているとき | |
| 22 | 健康保険被保険者・家族療養費支給申請書 | 立替払いをしたとき | |
| 保険証が使えず、自費診療を受けたとき | |||
| はり、きゅう、あんま、マッサ−ジの施術をうけたとき | |||
| 23 | 療養費支給申請書 | はり、きゅうの施術をうけたとき 【令和6年9月まで】 |
|
| はり、きゅうの施術をうけたとき 【令和6年10月より】 |
|||
| 24 | あんま、マッサージの施術をうけたとき 【令和6年9月まで】 |
||
| あんま、マッサージの施術をうけたとき 【令和6年10月より】 |
|||
| 25 | 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書 | はり、きゅうで1年以上・月16回以上施術を継続するとき | |
| 26 | あんま、マッサージで1年以上・月16回以上施術を継続するとき | ||
| 27 | 往療内訳表 | はり、きゅう、あんま、マッサージの施術をうけたとき | |
| 28 | 施術報告書 | はり、きゅう、あんま、マッサージの施術をうけたとき | |
| 29 | 健康保険被保険者・家族埋葬料(費)請求書 | 被保険者・被扶養者が死亡したとき | |
| 30 | 健康保険本人・家族・合算高額療養費支給申請書 | 法定自己負担限度額を超えて医療費を支払ったとき | |
| 31 | 健康保険移送費申請書 | 「保険医の意見」欄に医師の証明をもらって、領収書を添付して提出する。 | |
| 32 | 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき | |
| 33 | 健康保険限度額適用認定証交付申請書 | 入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき | |
| 34 | 健康保険限度額適用認定区分変更届 | 標準報酬月額変更により認定区分が変更するとき | |
| 35 | 高額医療費資金貸付申込書 | |
高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき |
| 36 | 出産費資金貸付申込書 | |
被保険者または被扶養者（家族）の出産に要する費用の貸付を希望するとき |
| 37 | 健康保険第三者の行為による傷病届 | |
自動車事故等、相手がいるケガのとき |
| 38 | 人間ドック利用申込書 | 人間ドックを受診するとき | |
| 39 | 人間ドック（マンモグラフィ・乳腺エコー・子宮がん検診）申請書 | 人間ドックのオプション（マンモグラフィ・乳腺エコー・子宮がん検診）を受診するとき | |
| 40 | 人間ドック利用申込書(健保連合会契約一泊日帰りドック) | 健保連契約の人間ドックを受診するとき | |
| 41 | 特定健診利用申込書 | 特定健診を受診するとき | |
| 42 | インフルエンザ予防接種申請書 | インフルエンザ予防接種を受診するとき |