届出・申請用紙一覧 適用・給付関連 ダウン ロード 簡易説明 用　紙 健康保険組合被扶養者認定調書 新たに扶養家族にするとき 被扶養者認定に必要な書類 扶養の事実等説明書 被扶養者抹消届 扶養家族が減ったとき 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 退職後引き続き健康保険に加入するとき 健康保険「資格確認書」（再）交付申請書 「資格確認書」の新規交付申請及び再交付申請したいとき 健康保険「資格情報のお知らせ」再交付申請書 「資格情報のお知らせ」を再交付申請したいとき 始末書 資格確認書または健康保険限度額適用認定証、健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証をなくしたとき マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除したい時 療養費支給申請書 診療内容明細書 立替払いをしたとき マイナ保険証等が使えず、自費診療を受けたとき 健康保険限度額適用認定証交付申請書 医療費の窓口支払を法定自己負担限度額までにしたいとき 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 被保険者が住民税非課税者で医療費の窓口支払を法定自己負担限度額までにしたいとき 一部負担還元金及び家族療養付加金 振込口座届出書 付加給付（保険給付いろいろ参照）を振り込んでいる口座を変更したいとき 埋葬料請求書 被保険者・被扶養者が死亡したとき 子宮頸がん・乳がん検診補助金申請書 申請対象者：被保険者・被扶養者で申請年度が人間ドック受診非対象の方（詳しくは健康保険組合にお尋ねください） 出産育児一時金（付加金）請求書 被保険者または被扶養者が出産したとき 産前産後休業終了時報酬月額変更届 産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業を開始した場合は提出不可 産前産後休業取得者申出書 産前産後休業期間中に提出 産前産後休業取得者変更(終了)届 出産予定日どおりに出産した場合は提出不要 移送費支給請求書 入院・転院時の移送費や、医師が入・転院が必要と認めた場合、歩行が困難な状態のとき 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき 任意継続被保険者資格喪失申出書 記入要領 任意継続の資格を途中で喪失したいとき なお、喪失できない場合がありますので、送付前に必ずご一報ください。 　保健事業関係 用紙名称 ダウン ロード 簡易説明 用　紙 コナミ　法人会員証作成依頼書 スポーツクラブコナミの施設を利用したいとき コスパ　法人所属証明書 スポーツクラブコスパの施設を利用したいとき スポーツクラブ利用券申込書 スポーツセンター田原本・ソニアスポーツクラブを利用したいとき ルネサンス（RENAISSANCE）　法人所属証明書 スポーツクラブ ルネサンスの施設を利用したいとき スポーツクラブ会員変更・退会届 契約スポーツクラブを変更したいとき、退会したとき 保養所宿泊利用申込書（兼　利用券発行依頼書） 保養所（一部）を利用したいとき 吉野町森林セラピー　利用補助金申請書 吉野地区契約保養所補助金申請書 ページ内の、（届出・申請用紙）はPDF形式です。クリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。PDFファイルを見るためには、Adobe(R) Readerが必要です。 お持ちでない場合は、右のアイコンをクリックしてダウンロード（無償）してください。 は各事業所の健康保険担当者または健保組合まで連絡してください。

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