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各種申請方法・申請用紙
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名前が変わった 死亡したとき 移送費
  診療報酬明細を見たい 被扶養者削除手続き 特定疾病療養費

 届出・申請用紙一覧

適用・給付関連 ダウン
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簡易説明
用 紙
扶養の事実等説明書 新たに扶養家族にするとき
被扶養者認定に必要な書類詳細ページ
健康保険組合被扶養者認定調書
被扶養者抹消届 扶養家族が減ったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 退職後引き続き健康保険に加入するとき
健康保険被保険者証再交付申請書
保険証を再発行するとき
始末書
保険証をなくしたとき
出産育児一時金請求書 被保険者または被扶養者が出産したとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届 別紙 産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業を開始した場合は提出不可
産前産後休業取得者申出書 別紙 産前産後休業期間中に提出
産前産後休業取得者変更(終了)届 別紙 出産予定日どおりに出産した場合は提出不要
療養費支給申請書
診療内容明細書
立替払いをしたとき
保険証が使えず、自費診療を受けたとき
埋葬料請求書 被保険者・被扶養者が死亡したとき
移送承認申請(届)書 入院・転院時等の移送費
移送費請求書 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
健康保険限度額適用認定申請書 高額療養費を本人が支払わなくてよいようにするとき
一部負担還元金及び家族療養付加金
振込口座届出書
付加給付(保険給付いろいろ参照)を振り込んでいる口座を変更したいとき
子宮頸がん・乳がん検診補助金申請書 申請対象者:被保険者・被扶養者で申請年度が人間ドック受診非対象の方(詳しくは健康保険組合にお尋ねください)

 保健事業関係

用紙名称 ダウン
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簡易説明
用 紙
コナミ 法人会員証作成依頼書 スポーツクラブコナミの施設を利用したいとき
コスパ 法人所属証明書 スポーツクラブコスパの施設を利用したいとき
スポーツクラブ利用券申込書 スポーツセンター田原本・ソニアスポーツクラブを利用したいとき
ルネサンス(RENAISSANCE) 法人所属証明書 スポーツクラブ ルネサンスの施設を利用したいとき
保養所宿泊利用申込書 保養所を利用したいとき


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別紙は各事業所の健康保険担当者または健保組合まで連絡してください。

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