大阪自動車販売店
健康保険組合

No		ダウンロード		簡易説明	関連ページ
		用紙	記入例
1	被保険者資格取得届			健康保険・厚生年金保険に加入するとき
2	被保険者資格喪失届			健康保険・厚生年金保険の資格を喪失したとき
3	被扶養者異動届			扶養家族が増えたり減ったりしたとき	新たに被扶養者にしたいとき(被扶養者認定基準) 家族が増えた・減った
4	配偶者現況調書			新たに被扶養者にしたい方が、配偶者の場合
5	パート就業証明書			新たに被扶養者にしたい方が、パート・アルバイト・内職等の収入がある場合
6	被扶養者申請理由書			新たに被扶養者にしたい方が、配偶者および１６歳未満の子または学生以外の場合
7	氏名変更届			氏名が変わったとき	名前が変わったとき
8	住所変更届			住所が変わったとき	引越したとき
9	居所（変更）届			居所が変わったとき
10	生年月日変更届			生年月日の届出に誤りがあったとき
11	健康保険被保険者証（滅失・毀損） 再交付申請書			保険証を再発行するとき	保険証をなくしたとき
12	健康保険被保険者証添付不能届			氏名変更の際や退職するとき等、返却する保険証がないとき
13	高齢受給者基準収入額適用申請書			70歳以上の被保険者・被扶養者の収入申告をするとき	高齢者の医療
14	高齢受給者証回収不能届			75歳を迎えた際など、返却する高齢受給者証がないとき	高齢受給者証
15	任意継続被保険者資格取得申請書			退職後引き続き健康保険に加入するとき	会社を辞めた後の任意継続
16	産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届			産前産後休業期間中の保険料免除するとき	出産・育児のために休業するとき(保険料免除)
17	産前産後休業終了時報酬月額変更届			産前産後休業終了後に標準報酬に変更があったとき
18	育児休業等取得者申出書(新規・延⻑)／終了届			育児休業期間中の保険料免除するとき
19	育児休業等終了時報酬月額変更届			育児休業終了後に標準報酬に変更があったとき
20	資格確認書（再）交付申請書			資格確認書を申請（再申請）するとき
21	資格確認書添付不能届			返却する資格確認書がないとき
22	資格情報のお知らせ　再交付申請書			資格情報のお知らせを再申請するとき
23	マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書			マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を申請するとき

給付関連

No		用紙	簡易説明	関連ページ
1	出産育児一時金付加金請求書		【直接支払制度】 出産費用が出産育児一時金を上回り付加金のみを請求するとき	本人または被扶養者が出産したとき（出産育児一時金）
2	出産育児一時金等内払金（差額）支払依頼書		【直接支払制度】 出産費用が出産育児一時金を下回り差額を請求するとき
3	出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）		【受取代理制度】を利用するとき
4	出産育児一時金等受取代理申請取下書		【受取代理制度】 予定していた医療機関等以外で出産することとなった場合など受取代理制度を取下げるとき
5	受取代理人変更届		【受取代理制度】 救急搬送などにより予定していた医療機関等以外で出産することとなったが、 申請取下げおよび再申請の時間的余裕がないとき
6	出産育児一時金請求書		どちらの制度も利用せず請求する場合
7	出産手当金請求書		被保険者が出産のため仕事を休むとき	出産で仕事を休んだとき (出産手当金)
8	傷病手当金請求書		被保険者が傷病により4日以上休業して給料の支払いがない、 もしくは給付額より低いとき	病気やケガで働けないとき（傷病手当金）
9	高額療養費支給申請書		法定自己負担限度額を超えて医療費を支払ったとき	高額な医療費を支払ったとき
10	高額療養費追加支給申請書		多数該当や合算高額等により法定自己負担額に差額が生じたとき
11	療養費支給申請書		保険証不携帯で病院にかかったときや治療装具などを作ったとき	医療費を立替払いしたとき
12	療養費支給申請書 （あんま・マッサージ用)		医師の同意を得てあんま・マッサージにかかったとき	柔整・はり・きゅう・あんまの施術を受けたとき
13	療養費支給申請書 （はり・きゅう用）		医師の同意を得てはり・きゅうにかかったとき
14	埋葬料(費)請求書		被保険者・被扶養者が亡くなったとき	亡くなったとき
15	移送承認申請書	準備中	入院・転院時等の移送費	入院・転院等にかかる移送費
16	限度額適用認定証交付申請書		入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき	限度額適用認定証
17	限度額適用認定区分変更届		所得変動等により適用区分が変更になったとき
18	限度額適用認定証回収不能届		返却する限度額認定証がないとき
19	特定疾病療養受療証交付申請書		人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき	特定疾病療養費
20	負傷届		負傷原因の確認が必要なとき
21	第三者行為による傷病届（一式）		自動車事故等、相手がいるケガをしたとき	事故にあったとき

証明等その他

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1	健康保険資格喪失証明願書		国民健康保険等に移動するとき
2	医療費通知（医療費のお知らせ）証明願		医療費の証明が必要になったとき
3	任意継続保険料納付証明願書		確定申告等で必要になったとき

保健事業

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1	特定健診利用申込書		特定健診を受診するとき	特定健診を受診する(任意継続被保険者の方または被扶養者の方)
2	健保連 人間ドック利用申込書		けんぽれん人間ドックを受診するとき	けんぽれん人間ドック
3	関西サイクルスポーツセンター 利用割引券申込書		関西サイクルスポーツセンターを利用するとき	関西サイクルスポーツセンターの利用割引券について
4	アイススケート場割引利用券申込書		尼崎スポーツの森「アイススケート場」を利用するとき	アイススケート場割引利用券のご案内
			大阪府立臨海スポーツセンター「アイススケート場」を利用するとき
5	高額医療費資金貸付申込書		高額な医療費のため、３カ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき	高額医療費や出産費資金の貸付制度について
6	出産費資金貸付申込書		被保険者または被扶養者（家族）の出産に要する費用の貸付を希望するとき