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交通事故や他人の行為で病気やケガをした（第三者行為について）

交通事故などが原因の医療費は、本来、第三者（加害者）が自賠責保険や任意保険などから支払うのが原則ですが、健康保険を使って治療を受けることができます。だたし、健康保険で治療を受ける場合は健康保険組合にご連絡の上、すみやかに「第三者行為による傷病届」を提出してください。本来、加害者が支払うべき医療費を健康保険組合が一旦立て替えて支払うことになりますので、その費用については健康保険組合より加害者（加害者側の保険会社など）へ請求します。
なお、業務上や通勤途中の病気やケガについては、健康保険ではなく労災保険で治療を受けることになります。

第三者行為となる場合

• ●第三者（相手側）と接触または衝突などの交通事故で受けたケガ

• ●事故車に同乗していて受けたケガ（同乗者が親族であっても）

• ●暴力行為により受けた殴打等のケガ

• ●他人の飼っている動物などに咬まれて受けたケガ

• ●飲食店などで食中毒になった

• ●第三者の行為に起因して受けたケガ（本人過失が多い場合でも）
  〈例〉駐停車中の車に激突、他車に接触転倒、センターラインをオーバーし対向車と激突した事故など

健康保険を使用する場合、健康保険組合へ届出が必要です

まずは、健康保険組合へ健康保険を使って治療をする（した）旨を必ず連絡してください。
後日、必要書類を提出することで、健康保険が適用されるようになります（第三者行為の認定）。

• 各提出書類　※申請書類の印刷はこちら
• 詳細ページ

• ●第三者の行為による傷病届

• ●事故発生状況報告書

• ●治療状況報告書

• ●念書

• ●誓約書

• ●診断書

• ●自動車損害賠償責任保険及び任意保険加入状況

• ●示談状況報告書

その他、「交通事故証明書」等をご提出いただくこともあります。

注意事項

• ●健保組合は第三者行為による傷害事故の治療であっても原則として保険給付を行います。第三者行為による傷害事故の治療等に健康保険を使用することは、健保組合が負担した医療費等について加害者側（保険会社）に対する損害賠償請求権が被害者（被保険者）から健保組合に法律上移転することになります。

• ●健康保険を使って治療を受け、加害者側からも同じ名目で金銭を受領すると二重補填になりますので、その場合は健保組合から被保険者に二重補填部分の返還をお願いします。

• ●加害者側と示談あるいは自賠責保険に被害者請求する場合には、勝手に行わず、必ず事前に健保組合に連絡してください。示談が交わされると、健保組合が給付した医療費等を回収できなくなる場合がありますので、ご協力願います。

• ●転医、退院、治療が終了したときは、その都度報告してください。

「傷病原因調査」ご協力をお願いします（健康保険法第59条）

健康保険組合では、医療機関からの請求（レセプト）に【外傷性の病名】があった場合、その負傷原因を確認するために調査を実施しています。これは、負傷原因がご自身の不注意などによる負傷ではないか、業務上や通勤途中での負傷でないか、交通事故など第三者行為による負傷ではないかなどを確認するためです。お問い合わせの際は、ご協力をお願いします。

第三者行為に関する業務委託について

当組合では、第三者行為に関する業務を以下の専門機関に委託しています。

株式会社ケーシップより、直接お電話をさせていただく場合がありますので、その際にはご対応をお願いいたします。

※業務委託により知り得た個人情報の取扱いに関して、委託内容以外には一切使用しないよう契約を締結しております。