被扶養者認定に必要な添付書類

認定対象者の続柄をクリックしてください。

• 配偶者（内縁関係を含む）
• 子女（養子を含む）
• 父母（養父母を含む）・祖父母・曾祖父母・孫・兄姉弟妹
• 義父母 等 上記以外の3親等内の親族（内縁関係の配偶者の父母、子を含む）

配偶者（内縁関係を含む）

• 注1）主に必要な添付書類を掲載しています。場合により、別途添付書類の提出をお願いすることがありますのでご了承ください。
• 注2）下記「書類の補足説明」を必ずお読みください。
• 注3）○は必ず提出してください。△は下記「書類の補足説明」をお読みいただき、該当すれば必ず提出してください。
• 注4）★は離職票等の雇用保険関係の書類をすぐに提出できない時で、手続きを急ぐ場合に提出してください。
• 注5）(写)となっていない書類は、すべて「原本」を提出してください。

	現在、働いている方	最近まで働いていた方 （1年以内に退職・廃業）						１年以上無職の方
		自営業農業等含む を廃業	失業給付受給終了	失業給付受給予定	失業給付の 受給期間延長	失業給付受給しない	雇用保険未加入
① 扶養理由書	○	○	○	○	○	○	○	○
② 「給与収入のみである」旨の申立て	△
③ 雇用保険失業給付等に関する誓約書				○	○	○
④ 住民票記載事項証明書または住民票	○	○	○	○	○	○	○	○
⑤ 所得証明書または非課税証明書	△	○	○	○	○	○	○	○
⑥ 雇用保険被保険者離職票1・2(写) または 雇用保険資格喪失確認通知書(写)				○	○	○
⑦ 雇用保険受給期間延長通知書(写)					○
⑧ 雇用保険受給資格者証の両面（写）または雇用保険受給資格通知（写）			○
⑨ 直近まで勤めていた会社の給与明細書(写) 等							○
⑩ 退職証明または源泉徴収票(写) 等				★	★	★	○
⑪ 廃業(耕)届(写)または廃業証明書 等		○
⑫ 労働条件通知書等の労働契約内容が分かる書類（写）または直近3ヵ月の給与明細書(写)	△
⑬ 確定申告書(写)または利子・配当等の通知書(写) 等	△	△	△	△	△	△	△	△
⑭ 年金額改定通知書(写)または年金振込通知書(写)	△	△	△	△	△	△	△	△
⑮ 健康保険資格喪失証明書	△	△	△	△	△	△	△	△
⑯ 戸籍謄本または戸籍抄本	△	△	△	△	△	△	△	△
⑰ 医師の診断書(写)または身体障害者手帳(写)	△	△	△	△	△	△	△	△
⑱ 支給決定通知書(写)					△	△		△
⑲ 在留カード(写)	△	△	△	△	△	△	△	△
⑳ 直近3ヵ月分の送金額のわかる書類 振込明細書(写)、通帳(写)、現金書留控(写) 等	△	△	△	△	△	△	△	△

書類の補足説明

②「給与収入のみである」旨の申立て	給与以外の収入がなく、労働契約内容が分かる書類の提出ができる場合に必要となります。 「被扶養者（異動）届」若しくは「任意継続被保険者資格取得申請書」の「給与収入のみである旨の申立て」欄において、認定対象者本人によるチェックおよび署名がある場合に、「給与収入のみである旨の申立て」があったこととして取り扱います。
④「住民票記載事項証明書」または「住民票」	3ヵ月以内発行の、氏名・住所・続柄入りのものをご提出ください。 ※内縁関係の場合は、被保険者世帯全員のものを必ず添付してください。 ※任意継続被保険者の資格取得申請時は、マイナンバーを利用した情報照会により省略が可能です（在職時より引き続き扶養申請する方のみ）。
⑤「所得証明書」または「非課税証明書」	給与以外の収入がある場合や、労働契約内容が分かる書類の提出ができない場合は必ずご提出ください。 ※任意継続被保険者の資格取得申請時は、マイナンバーを利用した情報照会により省略が可能です（在職時より引き続き扶養申請する方のみ）。
⑥「雇用保険被保険者離職票1・2(写)」または「雇用保険資格喪失確認通知書（写）」	すぐに提出できない場合は、③「雇用保険失業給付等に関する誓約書」⑩「退職証明書」または「源泉徴収票（写）」等を先に提出し、後日、必ずご提出ください。
⑦「雇用保険受給期間延長通知書(写)」	すぐに提出できない場合は、③「雇用保険失業給付等に関する誓約書」⑩「退職証明書」または「源泉徴収票（写）」等を先に提出し、後日、必ずご提出ください。
⑧雇用保険受給資格者証の両面（写）または雇用保険受給資格通知（写）	受給が終了したことを確認しますのでご提出ください。 認定の制限
⑨「直近まで勤めていた会社の給与明細書（写）」等	雇用保険料の徴収の有無が確認できる書類をご提出ください。
⑩「退職証明書」または「源泉徴収票（写）」　等	直近まで勤務していた会社を退職したことが確認できる書類をご提出ください。
⑪「廃業(耕）届（写）」または「廃業証明書」等	事業の廃業を確認できる書類をご提出ください。
⑫労働条件通知書等の労働契約内容が分かる書類（写）または直近3ヵ月の給与明細書(写)	パート・アルバイトをされている方のみ労働契約内容が分かる書類（写）をご提出ください。労働契約内容が分かる書類（写）の提出ができない場合は、直近3ヵ月の給与明細書(写)をご提出ください。
⑬「確定申告書（写）」または「利子・配当等の通知書（写）」等	自営業（農業等含む）・不動産賃貸・その他継続性のある収入がある方のみご提出ください。確定申告書は、収支内訳書（写）もしくは損益計算書（写）もご提出ください。
⑭「年金額改定通知書（写）」 または「年金振込通知書（写）」	各種年金、恩給を受給している方のみご提出ください。
⑮「健康保険資格喪失証明書」	任意継続被保険者であった方または、労働条件の変更のため加入している健康保険は喪失するが、引続き同じ会社で勤務する方のみご提出ください。
⑯「戸籍謄本」または「戸籍抄本」	内縁関係の場合にのみ、被保険者および認定対象者それぞれのものをご提出ください。
⑰「医師の診断書（写）」または「身体障害者手帳（写）」	身体に障がいがある方のみご提出ください。
⑱「支給決定通知書（写）」	傷病手当・出産手当金・労災休業補償を受給している方のみご提出ください。
⑲「在留カード（写）」	外国籍の方のみご提出ください。
⑳ 直近3ヵ月分の送金額のわかる書類 「振込明細書（写）」「通帳（写）」「現金書留控（写）」等	被保険者と認定対象者が別居している場合のみ、直近3ヵ月分の証明をご提出ください。ただし単身赴任による別居の場合は、提出していただく必要はありません。

子女（養子を含む）

• 注1）主に必要な添付書類を掲載しています。場合により、別途添付書類の提出をお願いすることがありますのでご了承ください。
• 注2）下記「書類の補足説明」を必ずお読みください。
• 注3）○は必ず提出してください。△は下記「書類の補足説明」をお読みいただき、該当すれば必ず提出してください。
• 注4）★は離職票等の雇用保険関係の書類をすぐに提出できない時で、手続きを急ぐ場合に提出してください。
• 注5）(写)となっていない書類は、すべて「原本」を提出してください。

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書類の補足説明

①「扶養理由書」	基本的には出生により申請する場合は添付不要ですが、他の優先扶養義務者の確認のため提出をお願いする場合があります。
②「給与収入のみである」旨の申立て	給与以外の収入がなく、労働契約内容が分かる書類の提出ができる場合に必要となります。 「被扶養者（異動）届」若しくは「任意継続被保険者資格取得申請書」の「給与収入のみである旨の申立て」欄において、認定対象者本人によるチェックおよび署名がある場合に、「給与収入のみである旨の申立て」があったこととして取り扱います。
④「住民票記載事項証明書」または「住民票」	3ヵ月以内発行の、氏名・住所・続柄入りのものをご提出ください。 ※任意継続被保険者の資格取得申請時は、マイナンバーを利用した情報照会により省略が可能です（在職時より引き続き扶養申請する方のみ）。
⑤「所得証明書」または「非課税証明書」	給与以外の収入がある場合や、労働契約内容が分かる書類の提出ができない場合は必ずご提出ください。 ただし、16歳以上の学生で、下記のいずれかに該当する場合は添付不要です。 ●認定対象者を要件とする家族手当を申請している。 ●認定対象者は所得税法上の扶養控除に該当している。 ※任意継続被保険者の資格取得申請時は、マイナンバーを利用した情報照会により省略が可能です（在職時より引き続き扶養申請する方のみ）。
⑦「雇用保険被保険者離職票1・2(写)」または「雇用保険資格喪失確認通知書（写）」	すぐに提出できない場合は、③「雇用保険失業給付等に関する誓約書」⑪「退職証明書」または「源泉徴収票（写）」等を先に提出し、後日、必ずご提出ください。
⑧「雇用保険受給期間延長通知書(写)」	すぐに提出できない場合は、③「雇用保険失業給付等に関する誓約書」⑪「退職証明書」または「源泉徴収票（写）」等を先に提出し、後日、必ずご提出ください。
⑨雇用保険受給資格者証の両面（写）または雇用保険受給資格通知（写）	受給が終了したことを確認しますのでご提出ください。 認定の制限
⑩「直近まで勤めていた会社の給与明細書（写）」等	雇用保険料の徴収の有無が確認できる書類をご提出ください。
⑪「退職証明書」または「源泉徴収票（写）」　等	直近まで勤務していた会社を退職したことが確認できる書類をご提出ください。
⑫「廃業(耕）届（写）」または「廃業証明書」等	事業の廃業を確認できる書類をご提出ください。
⑬労働条件通知書等の労働契約内容が分かる書類（写）または直近3ヵ月の給与明細書(写)	パート・アルバイトをされている方のみ労働契約内容が分かる書類（写）をご提出ください。労働契約内容が分かる書類（写）の提出ができない場合は、直近3ヵ月の給与明細書(写)をご提出ください。
⑭「確定申告書（写）」または「利子・配当等の通知書（写）」等	自営業（農業等含む）・不動産賃貸・その他継続性のある収入がある方のみご提出ください。確定申告書は、収支内訳書（写）もしくは損益計算書（写）もご提出ください。
⑮「年金額改定通知書（写）」 または「年金振込通知書（写）」	各種年金、恩給を受給している方のみご提出ください。
⑯「健康保険資格喪失証明書」	任意継続被保険者であった方または、労働条件の変更のため加入している健康保険は喪失するが、引続き同じ会社で勤務する方のみご提出ください。
⑱「医師の診断書（写）」または「身体障害者手帳（写）」	身体に障がいがある方のみご提出ください。
⑲「支給決定通知書（写）」	傷病手当・出産手当金・労災休業補償を受給している方のみご提出ください。
⑳「在留カード（写）」	外国籍の方のみご提出ください。
㉑ 直近3ヵ月分の送金額のわかる書類 「振込明細書（写）」「通帳（写）」「現金書留控（写）」等	被保険者と認定対象者が別居している場合のみ、直近3ヵ月分の証明をご提出ください。ただし単身赴任、遠方への進学による別居の場合は、提出していただく必要はありません。
㉒ 被保険者の配偶者の収入証明	被保険者が配偶者を健康保険の扶養家族にしていない場合のみ、配偶者の「源泉徴収票(写)」または「所得証明書」をご提出ください。（自営業収入等がある方は「確定申告書一式(写)」もあわせてご提出ください。）

父母（養父母を含む）・祖父母・曾祖父母・孫・兄姉弟妹

• 注1）主に必要な添付書類を掲載しています。場合により、別途添付書類の提出をお願いすることがありますのでご了承ください。
• 注2）他に優先扶養義務者がいると当健保組合が判断した場合は、その方の収入証明の提出をお願いすることがあります。（例）孫を扶養申請する場合、孫の両親の収入証明
  ※提出が必要な場合は、当健保組合よりご連絡いたします。
• 注3）下記「書類の補足説明」を必ずお読みください。
• 注4）○は必ず提出してください。△は下記「書類の補足説明」をお読みいただき、該当すれば必ず提出してください。
• 注5）★は離職票等の雇用保険関係の書類をすぐに提出できない時で、手続きを急ぐ場合に提出してください。
• 注6）(写)となっていない書類は、すべて「原本」を提出してください。

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書類の補足説明

②「給与収入のみである」旨の申立て	給与以外の収入がなく、労働契約内容が分かる書類の提出ができる場合に必要となります。 「被扶養者（異動）届」若しくは「任意継続被保険者資格取得申請書」の「給与収入のみである旨の申立て」欄において、認定対象者本人によるチェックおよび署名がある場合に、「給与収入のみである旨の申立て」があったこととして取り扱います。
④「住民票記載事項証明書」または「住民票」	3ヵ月以内発行の、氏名・住所・続柄入りのものをご提出ください。 ※任意継続被保険者の資格取得申請時は、マイナンバーを利用した情報照会により省略が可能です（在職時より引き続き扶養申請する方のみ）。
⑤「所得証明書」または「非課税証明書」	給与以外の収入がある場合や、労働契約内容が分かる書類の提出ができない場合は必ずご提出ください。 ただし、16歳以上の学生で、下記のいずれかに該当する場合は添付不要です。 ●認定対象者を要件とする家族手当を申請している。 ●認定対象者は所得税法上の扶養控除に該当している。 ※任意継続被保険者の資格取得申請時は、マイナンバーを利用した情報照会により省略が可能です（在職時より引き続き扶養申請する方のみ）。
⑦「雇用保険被保険者離職票1・2(写)」または「雇用保険資格喪失確認通知書（写）」	すぐに提出できない場合は、③「雇用保険失業給付等に関する誓約書」⑪「退職証明書」または「源泉徴収票（写）」等を先に提出し、後日、必ずご提出ください。
⑧「雇用保険受給期間延長通知書(写)」	すぐに提出できない場合は、③「雇用保険失業給付等に関する誓約書」⑪「退職証明書」または「源泉徴収票（写）」等を先に提出し、後日、必ずご提出ください。
⑨雇用保険受給資格者証の両面（写）または雇用保険受給資格通知（写）	受給が終了したことを確認しますのでご提出ください。 認定の制限
⑩「直近まで勤めていた会社の給与明細書（写）」等	雇用保険料の徴収の有無が確認できる書類をご提出ください。
⑪「退職証明書」または「源泉徴収票（写）」　等	直近まで勤務していた会社を退職したことが確認できる書類をご提出ください。
⑫「廃業(耕）届（写）」または「廃業証明書」等	事業の廃業を確認できる書類をご提出ください。
⑬労働条件通知書等の労働契約内容が分かる書類（写）または直近3ヵ月の給与明細書(写)	パート・アルバイトをされている方のみ労働契約内容が分かる書類（写）をご提出ください。労働契約内容が分かる書類（写）の提出ができない場合は、直近3ヵ月の給与明細書(写)をご提出ください。
⑭「確定申告書（写）」または「利子・配当等の通知書（写）」等	自営業（農業等含む）・不動産賃貸・その他継続性のある収入がある方のみご提出ください。確定申告書は、収支内訳書（写）もしくは損益計算書（写）もご提出ください。
⑮「年金額改定通知書（写）」 または「年金振込通知書（写）」	各種年金、恩給を受給している方のみご提出ください。
⑯「健康保険資格喪失証明書」	任意継続被保険者であった方または、労働条件の変更のため加入している健康保険は喪失するが、引続き同じ会社で勤務する方のみご提出ください。
⑱「医師の診断書（写）」または「身体障害者手帳（写）」	身体に障がいがある方のみご提出ください。
⑲「支給決定通知書（写）」	傷病手当・出産手当金・労災休業補償を受給している方のみご提出ください。
⑳「在留カード（写）」	外国籍の方のみご提出ください。
㉑ 直近3ヵ月分の送金額のわかる書類 「振込明細書（写）」「通帳（写）」「現金書留控（写）」等	被保険者と認定対象者が別居している場合のみ、直近3ヵ月分の証明をご提出ください。ただし単身赴任、遠方への進学による別居の場合は、提出していただく必要はありません。

義父母 等の3親等内の親族（内縁関係の配偶者の父母、子を含む）

• 注1）別居している場合は被扶養者になることはできません。
  被扶養者の範囲
• 注2）主に必要な添付書類を掲載しています。場合により、別途添付書類の提出をお願いすることがありますのでご了承ください。
• 注3）他に優先扶養義務者がいると当健保組合が判断した場合は、その方の収入証明の提出をお願いすることがあります。（例）孫を扶養申請する場合、孫の両親の収入証明
  ※提出が必要な場合は、当健保組合よりご連絡いたします。
• 注4）下記「書類の補足説明」を必ずお読みください。
• 注5）○は必ず提出してください。△は下記「書類の補足説明」をお読みいただき、該当すれば必ず提出してください。
• 注6）★は離職票等の雇用保険関係の書類をすぐに提出できない時で、手続きを急ぐ場合に提出してください。
• 注7）(写)となっていない書類は、すべて「原本」を提出してください。

表の見えない部分は、横へスクロールするとご覧になれます。

書類の補足説明

②「給与収入のみである」旨の申立て	給与以外の収入がなく、労働契約内容が分かる書類の提出ができる場合に必要となります。 「被扶養者（異動）届」若しくは「任意継続被保険者資格取得申請書」の「給与収入のみである旨の申立て」欄において、認定対象者本人によるチェックおよび署名がある場合に、「給与収入のみである旨の申立て」があったこととして取り扱います。
④「住民票記載事項証明書」または「住民票」	3ヵ月以内発行の、氏名・住所・続柄入りのものをご提出ください。 ※任意継続被保険者の資格取得申請時は、マイナンバーを利用した情報照会により省略が可能です（在職時より引き続き扶養申請する方のみ）。
⑤「所得証明書」または「非課税証明書」	給与以外の収入がある場合や、労働契約内容が分かる書類の提出ができない場合は必ずご提出ください。 ただし、16歳以上の学生で、下記のいずれかに該当する場合は添付不要です。 ●認定対象者を要件とする家族手当を申請している。 ●認定対象者は所得税法上の扶養控除に該当している。 ※任意継続被保険者の資格取得申請時は、マイナンバーを利用した情報照会により省略が可能です（在職時より引き続き扶養申請する方のみ）。
⑦「雇用保険被保険者離職票1・2(写)」または「雇用保険資格喪失確認通知書（写）」	すぐに提出できない場合は、③「雇用保険失業給付等に関する誓約書」⑪「退職証明書」または「源泉徴収票（写）」等を先に提出し、後日、必ずご提出ください。
⑧「雇用保険受給期間延長通知書(写)」	すぐに提出できない場合は、③「雇用保険失業給付等に関する誓約書」⑪「退職証明書」または「源泉徴収票（写）」等を先に提出し、後日、必ずご提出ください。
⑨雇用保険受給資格者証の両面（写）または雇用保険受給資格通知（写）	受給が終了したことを確認しますのでご提出ください。 認定の制限
⑩「直近まで勤めていた会社の給与明細書（写）」等	雇用保険料の徴収の有無が確認できる書類をご提出ください。
⑪「退職証明書」または「源泉徴収票（写）」　等	直近まで勤務していた会社を退職したことが確認できる書類をご提出ください。
⑫「廃業(耕）届（写）」または「廃業証明書」等	事業の廃業を確認できる書類をご提出ください。
⑬労働条件通知書等の労働契約内容が分かる書類（写）または直近3ヵ月の給与明細書(写)	パート・アルバイトをされている方のみ労働契約内容が分かる書類（写）をご提出ください。労働契約内容が分かる書類（写）の提出ができない場合は、直近3ヵ月の給与明細書(写)をご提出ください。
⑭「確定申告書（写）」または「利子・配当等の通知書（写）」等	自営業（農業等含む）・不動産賃貸・その他継続性のある収入がある方のみご提出ください。確定申告書は、収支内訳書（写）もしくは損益計算書（写）もご提出ください。
⑮「年金額改定通知書（写）」 または「年金振込通知書（写）」	各種年金、恩給を受給している方のみご提出ください。
⑯「健康保険資格喪失証明書」	任意継続被保険者であった方または、労働条件の変更のため加入している健康保険は喪失するが、引続き同じ会社で勤務する方のみご提出ください。
⑰「戸籍謄本」または「戸籍抄本」	内縁関係の場合にのみ、被保険者および認定対象者それぞれの ものをご提出ください。
⑱「医師の診断書（写）」または「身体障害者手帳（写）」	身体に障がいがある方のみご提出ください。
⑲「支給決定通知書（写）」	傷病手当・出産手当金・労災休業補償を受給している方のみご提出ください。
⑳「在留カード（写）」	外国籍の方のみご提出ください。