傷病手当金・傷病手当金付加金・
延長傷病手当金付加金 支給申請書

継続給付の
申請について

療養日誌
（継続給付）

添付書類 ・・・ 障害厚生年金・老齢年金等を受給している場合は初回申請時に年金証書等の写し（受給額に変更のあった場合は再度添付のこと）

継続給付を申請される方は、必ず、右記の「継続給付の申請について」をご確認ください。

• 医師の意見欄は、必ず証明日以前の期間について担当医の意見を記入してもらってください。
• 傷病手当金申請期間について、障害厚生年金等の受給権が発生した場合や受給金額が変わった場合にはすみやかに連絡してください。
• 傷病手当金支給申請書を提出後、健康保険法に基づいた審査等のために支給決定までに時間がかかる場合があります。