鴻池健康保険組合
KONOIKE Health Insurance Society
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健保のしくみ
保険給付一覧
 本人(被保険者)、家族(被扶養者)が病気、ケガ、出産、死亡したとき診療費を負担したり、いろいろな給付金を支給します。
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本人(被保険者)
  法定給付 付加給付
★病気やケガをしたとき
  療養の給付 医療費に下記給付割合を乗じた額
70歳以上
75歳未満
現役並み所得者 7割
上記以外 8割
69歳まで 7割
※誕生日が昭和19年4月1日以前の方は9割
(詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額見直しについて」をご覧ください。)
1ヵ月間に払った医療費の自己負担額(1ヵ月、レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から20,000円を控除した額。(100円未満不支給、10円未満切り捨て)
保険外併用療養費 差額負担の医療を受けたとき、健康保険のワク内は上記と同じ
療養費 立て替え払いした後で健保組合に請求すれば一定基準額を支給
訪問看護療養費 定められた全費用に下記給付割合を乗じた額
70歳以上
75歳未満
現役並み所得者 7割
上記以外 8割
69歳まで 7割
※誕生日が昭和19年4月1日以前の方は9割
(詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額見直しについて」をご覧ください。)
高額療養費
合算高額療養費
1ヵ月1件の医療費自己負担額が法定自己負担限度額を超えたとき、その超えた額 合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)からレセプト1件につき20,000円を控除した額。(100円未満不支給、10円未満切り捨て) 
高額介護合算療養費 医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、その超えた額  
入院時食事療養費 食事療養標準負担額(自己負担する食費)を超えた額
入院時生活療養費 65歳以上の方が療養病床に入院したとき、生活療養標準負担額(自己負担する食費・居住費)を超えた額
移送費 基準内であればかかった費用の10割(ただし、事前申請の必要あり)
★病気やケガで働けないとき
  傷病手当金 休業1日につき
・被保険者期間1年以上の人
被保険者が給付を受ける月以前12ヶ月間の各月の標準報酬月額の平均額の1/30の3分の2
・被保険者期間が1年未満の人
1:支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額
2:加入している健康保険の平均標準報酬月額の1/30(平均標準報酬日額)に相当する額
1か2のいずれか少ない額の3分の2に相当する額が支給されます。
(支給期間は1年6ヶ月間)
 
★出産したとき
  出産手当金 休業1日につき
・被保険者期間1年以上の人
被保険者が給付を受ける月以前12ヶ月間の各月の標準報酬月額の平均額の1/30の3分の2
・被保険者期間が1年未満の人
1:支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額
2:加入している健康保険の平均標準報酬月額の1/30(平均標準報酬日額)に相当する額
1か2のいずれか少ない額の3分の2に相当する額が支給されます。
給付期間
出産の日以前42日(多胎98日。出産予定日が遅れた期間も支給)、出産の日後56日間。
 
出産育児一時金 1児につき原則420,000円
(平成21年9月30日以前の出産は原則380,000円)
★死亡したとき
   埋葬料(費) 一律50,000円 一律50,000円
埋葬費
(生計維持関係にあった人がいない場合)
埋葬に要した費用相当額(上限50,000円)  


家族(被扶養者)
  法定給付 付加給付
★病気やケガをしたとき
  家族療養費 医療費に下記給付割合を乗じた額
70歳以上
75歳未満
現役並み所得者 7割
上記以外 8割
義務教育就学後〜69歳まで 7割
義務教育就学前まで 8割
※誕生日が昭和19年4月1日以前の方は9割
(詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額見直しについて」をご覧ください。)
1ヵ月間に払った医療費の自己負担額(1ヵ月、レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から20,000円を控除した額。(100円未満不支給10円未満切り捨て)
保険外併用療養費 差額負担の医療を受けたとき、健康保険のワク内は上記と同じ
家族療養費 立て替え払いした後で健保組合が承認すれば一定基準額を支給
家族訪問看護療養費 定められた全費用に下記給付割合を乗じた額
70歳以上
75歳未満
現役並み所得者 7割
上記以外 8割
義務教育就学後〜69歳まで 7割
義務教育就学前まで 8割
※誕生日が昭和19年4月1日以前の方は9割
(詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額見直しについて」をご覧ください。)
家族高額療養費
合算高額療養費
1ヵ月1件の医療費自己負担額が法定自己負担限度額を超えたとき、その超えた額(世帯合算等の負担軽減措置もある) 合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)からレセプト1件につき20,000円を控除した額。(100円未満不支給10円未満切り捨て)
高額介護合算療養費 医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、その超えた額  
入院時食事療養費 食事療養標準負担額(自己負担する食費)を超えた額
入院時生活療養費 65歳以上の方が療養病床に入院したとき、生活療養標準負担額(自己負担する食費・居住費)を超えた額
家族移送費 基準内であればかかった費用の10割(ただし事前申請の必要あり)
★出産したとき
  家族出産育児一時金 1児につき原則420,000円
(平成21年9月30日以前の出産は原則380,000円)
一律10,000円 
★死亡したとき
   家族埋葬料 一律50,000円 一律50,000円

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