鴻池健康保険組合
KONOIKE Health Insurance Society
Homeへ  
サイトマップ
組合紹介健保のしくみこんなときどうするの?保健・福祉届出・申請Q&A医療費情報リンク集
健保のしくみ
高額な医療費を支払ったとき

 医療費負担額が1人、1ヶ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき 法定自己負担限度額を超えた場合は、その超えた分が高額療養費として払い戻しされます。(特例がありますので下欄の特例の項をご参照ください)
 さらに 鴻池健康保険組合では 法定自己負担限度額または自己負担額に対し20,000 還付金控除額を超えた分(ただし、100円未満は不支給、10円未満切り捨て)が、付加給付として払い戻しされます。(他の法令で公費負担される分は除きます) 入院や外来診療、調剤薬局等については、事前に申請し、限度額適用認定証の交付を受け、健康保険証とともに病院等の窓口で提示することで、窓口での一部負担金等の支払いが、法定自己負担限度額までとなります。(平成24年3月31日までは、入院時のみ適用となります。) 詳しい手続き方法はこちら >>>
 入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象になりません。

【1】70歳未満の方
区分 適用区分 法定自己負担限度額 給付控除額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
〈多数該当 140,100円〉
20,000円
標準報酬月額
53万円〜83万円未満
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
〈多数該当 93,000円〉
標準報酬月額
28万円〜53万円未満
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
〈多数該当 44,400円〉
標準報酬月額
28万円未満
57,600円 〈多数該当 44,400円〉
市区町村民税
非課税世帯
35,400円 〈多数該当 24,600円〉


【2】高齢受給者:70才以上75才未満の方(但し、後期高齢者医療適用者は除く)

医療費が高額になり法定自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が払い戻しされる「高額療養費」という制度があります。 70歳以上の方は高齢受給者証を提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までになります。
ただし、適用区分が「 現役並み所得者 Ⅰ 」(※1) および 「 現役並み所得者 Ⅱ 」(※2)に該当する方が、窓口での支払いを自己負担限度額に抑えたい場合は「限度額適用認定証」が必要になります。(平成30年8月診療分より)

【高額療養費の自己負担限度額】(70歳以上)
区分 法定自己負担限度額(1カ月あたり) 還付金控除額
外来のみ
(個人ごと)
入院、入院と外来
(世帯ごと)
現役並み所得者Ⅲ
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費-842,000)×1%
《多数該当:140,100円》
20,000円
現役並み所得者Ⅱ
(標準報酬月額53〜79万円)(※2)
167,400円+(医療費-558,000)×1%
《多数該当:93,000円》
現役並み所得者Ⅰ
(標準報酬月額28〜50万円)(※1)
80,100円+(医療費-267,000)×1%
《多数該当:44,400円》
一般
(標準報酬月額26万円以下)
18,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
《多数該当:44,400円》
市町村民税
非課税世帯
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円

[多数該当]とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、 4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
当健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるための独自の給付(付加給付)がありますので、自己負担限度額のうち付加給付控除額20,000円を超えた分が一部負担還元金(付加給付)として支給されます。

※但し、他の法令で公費負担される場合は除きます。
※負担した食事・居住費の費用(生活療養標準負担額)は高額療養費の支給対象にはなりません。

提出書類… 「高額療養費支給申請書」
  「高額療養費支給申請書(平成26年12月診療以前)」
※平成26年12月診療分以前の申請は、こちらを使用してください

  高額療養費及び一部負担還元金の計算方法
端数…100円未満不支給、10円未満切り捨て

※誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割
(詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額見直しについて」をご覧ください。)

▼高額療養費及び一部負担還元金の計算例(70歳未満標準報酬月額50万円の場合)▼  
10円未満分があれば切り捨て
65歳以上で療養病床に入院している方は入院時生活療養費

    特例

高額多数該当の場合の高額療養費
 

 病院にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、4ヵ月目からは(※)標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円〜83万円未満は93,000円、標準報酬月額53万円未満は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。
(入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません)


▼高額 多数該当の場合の高額療養費▼  



世帯で合算する合算高額療養費
 

 一世帯で1人、1ヵ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき、21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻しされます。
 さらに鴻池健保では法定自己負担限度額に対し、20,000円×合算した件数を控除した額(ただし、100円未満切り捨て)が合算高額療養付加金として払い戻しされます。(他の法令で公費負担される分は除きます。)

同一人物が1ヵ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

計算例▼  
100円未満不支給、10円未満切り捨て

一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。詳しくは健保組合までお問い合せ下さい。


医療と介護を合算する高額介護合算療養費
 

 医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、超えた額が支給されます。


特定疾病に該当する場合
 

 血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期療養患者については、健保組合に届出て、承認されれば自己負担額が10,000円/月になります。(ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、標準報酬月額53万円以上の自己負担額が20,000円/月となります。)
 残りの医療費は全額鴻池健保が負担します。


    医療費負担額の計算は

診療月ごと
   診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。
受診者ごと
   受診した1人1人で計算します。各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。
各病院ごと
   受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、特例の合算高額療養費をご参照ください。
※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。(ただし、歯科は別に計算します。)
入院と外来
   入院と外来は分けて計算します。また入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。
歯科
   同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

1月1日から12月31日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに確定申告によって医療費控除を受けることができます。 (医療費控除)
詳しくはこちらをクリック

前のページへ戻る このページの一番上へ
個人情報の保護についてサイトマップお問い合わせトップページ
Copyright (C) 2006 Konoike Kenpo. All Rights Reserved.