自己負担限度額を上回った分は高額療養費として支給（払戻し）されます

医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する高額療養費という制度があります。

その際の自己負担の上限額とは年齢や所得に応じて定められており、算定には（1）受診した月ごと、（2）受診者1人ごと、（3）医療機関ごと（外来・入院、医科・歯科など）の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

ただしこれらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを済ませる必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て払戻し金額が算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。

マイナ保険証を利用すると窓口での支払いは自己負担限度額のみになります

マイナ保険証を利用すると事前の申請などは必要ありません。

マイナ保険証を持っていない方が窓口の支払いを自己負担限度額におさえたい場合は、限度額適用認定証の申請が必要となります。

所得区分ごとの自己負担限度額

所得区分ごとに自己負担限度額が設定されています。
多数回該当とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数回該当の限度額が適用される特例制度のことです。

令和8年8月からは年間上限額が設定されました。これにより長期療養者の負担増を抑え年間にかかる医療費の見通しが立てやすくなります。

（※）所得区分が、年収200万円以下（標準報酬15万円以下）に該当された方は、年間上限41万円が適用され令和9年8月以降に償還払いされます。

「高額療養費支給申請書」

当健康保険組合独自の付加給付

当健康保険組合では、当健康保険組合独自の給付（付加給付）があります。病院の窓口で支払った医療費（1人、1カ月、1件ごと、高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く）から25,000円を差し引いた額が支給されます。

付加給付控除額：25,000円（10円未満切り捨て、算出額が100円未満は不支給）

高額療養費および自己負担額の計算方法

世帯で合算する世帯合算高額療養費

医療費が1件だけでは高額療養費の支給対象にならない場合でも、世帯合算することにより支給対象となる場合があります。

世帯合算とは、同一世帯の被保険者および被扶養者が、同じ月に支払った医療費が、1人ごと、1医療機関ごとに21,000円以上となったものを合算し、自己負担限度額を超えているかどうかを判定する仕組みです。この場合の「世帯」とは住民票上の世帯ではなく、当健康保険組合に加入している被保険者および被扶養者のことです。

なお70歳以上75歳未満の方であれば、21,000円以上という要件はなく、同じ月に支払った自己負担額をすべて合算することができます。

算定基準要件

高額療養費の算定にはいくつかの要件があり、いずれの場合も「1日〜末日」の1カ月の間にかかった医療費を基準にします。 例えば、ある月の後半から次月の前半にかけて支払った医療費は、２カ月分としてわけて計算されることになるので注意が必要です。 また、入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。

ただし国や自治体から公費負担等の助成を受けている場合は公費が優先され重複して給付を受けることはできません。 該当される方は健康保険組合までお知らせください。

医療保険と介護保険を合算する高額介護合算療養費

世帯内に介護保険の受給者がいる場合、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する高額介護合算療養費という制度があります。

特定疾病に該当する場合の高額療養費

血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期療養患者については、健保組合に届出て、承認されれば自己負担額が10,000円/月になります。（ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、標準報酬月額53万円以上の自己負担額が20,000円/月となります。）
残りの医療費は全額鴻池健保が負担します。

年間の医療費が一定額を超えたときは医療費控除

1月1日から12月31日まで1年の間に支払った医療費が一定金額以上になったとき、確定申告によって医療費控除を受けることができます。