届出・申請用紙

申請時には必ず印刷して提出をお願いいたします。
データでの申請は受付ておりませんのでご了承ください。

適用関連

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word		 記入例
1 健康保険被扶養者（異動）届 新たに扶養家族にするとき
扶養家族が減ったとき 		新たに被扶養者にしたいとき
家族が増えた・減った
2 健康保険被扶養者認定確認書 新たに扶養家族にするとき 新たに被扶養者にしたいとき
3 雇用保険の失業給付に係る誓約書 失業保険給付を受給せず被扶養者の申請をするとき 新たに被扶養者にしたいとき
4 改姓届 名前が変わったとき 名前がかわったとき
5 健康保険限度額適用認定申請書 高額な医療費になりそうなとき、入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき 限度額適用について
マイナ保険証を利用すれば、 高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、 マイナ保険証をぜひご利用ください。
6 滅失届 健康保険の各証（保険証、資格確認書等）を滅失、き損したとき） 保険証をなくしたとき
7 健康保険住所変更届 住民票住所を変更したとき 引越したとき
8 資格確認書交付申請書 資格確認書の交付を希望するとき 資格確認書
9 保険証利用登録解除申請書   マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除するとき マイナンバーカードの保険証利用
10 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 退職後の継続加入を希望するとき 会社を辞めた後の任意継続
11 健康保険給付金振込依頼書
12 任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付請求書 再就職したとき、退会を希望するとき

給付関係

1～6の申請は公金口座への振込みを選択することができます。
公金口座への振込みを希望する場合、所定の申請用紙に併せて、7.『保険給付等について公金受取口座を利用することの届出』の提出が必要です。
※但し、情報連携の都合上、振込みが遅れる場合があります。
※公金口座の登録は、マイナポータルからご自身で登録してください。

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1 療養費支給申請書 保険証不携帯で病院にかかったときや治療装具などを作ったとき 立替払いをしたとき
2 傷病手当金申請書 被保険者が傷病により4日以上休業して給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき 病気やケガで会社を休んだとき（働けないとき）
3 出産手当金申請書 被保険者が出産のため仕事を休むとき 本人または被扶養者が出産したとき
4 出産育児一時金申請書 出産時、直接支払い制度を利用しなかったとき
5 出産育児一時金等内払金（差額）支払依頼書 出産時、直接支払い制度を利用して出産費用に差額が出たとき
6 埋葬料（費）申請書 被保険者もしくは被扶養者が亡くなったとき 亡くなったとき
7 保険給付等について公金受取口座を利用することの届出 公金受取口座での受け取りを希望するとき
8 海外療養費支給申請書 海外で診療を受けたとき 立替払いをしたとき
9 一部負担金減額免除徴収猶予申請書 災害救助法適用の災害に被災したとき
10 第三者の行為による傷病届（交通事故） 自動車事故などの第三者の行為によってケガをしたとき 事故にあったとき
11 事故発生状況報告書（交通事故）
12 自動車保険契約内容（交通事故）
13 念書兼同意書（交通事故）
14 自損事故による傷病届 自損事故によりケガをしたとき
15 自損事故発生状況報告書
16 第三者の行為による傷病届
（交通事故を除く）		 交通事故以外の第三者行為によりケガをしたとき
17 事故発生状況報告書
（交通事故を除く）
18 念書兼同意書
（交通事故を除く）

保健事業関連

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word		 記入例
1 人間ドック受診補助申請書 人間ドック補助
2 市町村検診 受診料等支給申請書 市町村検診補助
3 インフルエンザ予防接種補助申請書 インフルエンザ予防接種補助
4 禁煙サポートプログラムエントリーシート
禁煙外来補助
5 禁煙治療費補助金申請書兼卒煙証明書