限度額適用について

高額な医療費になりそうなとき、窓口支払いを自己負担限度額までにおさえることができます

高額療養費制度では、医療費が高額になり自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が後から払い戻しされます。ただし払い戻しにはおよそ3ヶ月以上かかる為、一旦は多額の費用を支払って一時的に立て替えなくてはなりません。
窓口支払いを法定の自己負担限度額におさえるためには2つの方法があります。

①マイナ保険証を利用する。
医療機関の窓口でマイナ保険証（健康保険証利用登録を行ったマイナンバーカード）を提示し、「限度額情報の表示」に同意する方法です。※70歳以上の方も高齢者受給者証・限度額適用認定証ともに不要となります。
最新の資格情報が確認できるため、②の限度額適用認定証のような有効期限や交付・返却の手間がなくなります。
マイナ保険証についてはコチラ

②限度額適用認定証を利用する。
70歳未満の方と70歳以上で現役並み所得者（標準報酬月額28～79万円）の方については、あらかじめ「限度額適用認定証」の交付を受け、保険証や資格確認書とともに医療機関の窓口で提示する方法です。
限度額適用認定証には有効期限が定められます。標準報酬月額が変更となった際には自己負担限度額が変更になるため返却が必要です。また、有効期限終了後や使用しなくなった際には必ず返却いただきます。詳しくは最下部の返却についてをご確認ください。

事前申請と窓口支払いまでの流れ

①マイナ保険証利用の方は事前申請不要です。
医療機関の窓口でマイナ保険証を提示し、「限度額情報の表示」に同意すると、窓口での支払いは一定の金額にとどめられます。

②「限度額適用認定証」が必要な方は、事前に健康保険組合へ申請してください。「限度額適用認定証」を交付します。医療機関の窓口に保険証や資格確認書と限度額適用認定証を提示してください。窓口での支払いが一定の金額にとどめられます。

自己負担限度額について

• 限度額の適用は、１カ月につき同一医療機関での受診が対象です。
  ただし、入院・外来（医科）・外来（歯科）は分けてそれぞれ計算します。
• 入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。
• 「限度額適用認定証」を提示しない場合は、従来どおり償還払いとなります。

付加給付（一部負担還元金・家族療養付加金）について

付加給付については、窓口負担が当組合で定める自己負担限度額を超えた場合、 その超えた額が一部負担還元金もしくは家族療養付加金として支給されます。

「限度額適用認定証」の返却について

次の場合には「限度額適用認定証」の返却をお願いします。

• 有効期限に達したとき
• 退職等により被保険者の資格がなくなったとき
• 被扶養者でなくなったとき
• 異動により被保険者の記号が変わったとき
• 標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき
  （標準報酬月額の変更により適用区分が変わったときには、自己負担額の追加徴収・高額療養費の追加支給等が発生する場合もあります。）
• 適用対象者が70歳になったとき
• 有効期限内での使用予定がないとき